百草枯中毒ParquatPoisoning实用教案

1、Introduction 速效除草剂，接触土壤迅速(xn s)失活 联吡啶类除草剂，又名对草快 经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收Mechanisms不明。在细胞内形成过量自由基和过氧化物，引起(ynq)细胞膜脂质过氧化，造成以肺为主的多器官损害。第1页/共39页第一页，共40页。Clinical Presentation Local Lesion skin eye respiratory tracts mucous membrane第2页/共39页第二页，共40页。Clinical Presentation Impairment of multiple organs：除大剂量中毒外多在1-7天内多器

2、官系统(xtng)渐进式病变，lung injury常见而突出 Digestive system：早期恶心、呕吐、腹痛、腹泻及血便，2-3天中毒性肝病 Urinary system：急性肾功衰竭，多见于2-3天 第3页/共39页第三页，共40页。Clinical Presentation Respiratory system：最突出(t ch)和最严重 大量口服者24-48h出现肺水肿或出血，常死于ARDS；小剂量中毒者早期可无呼吸道症状，少数有咳嗽、咳痰、呼吸困难、双肺干湿啰音、纵膈及皮下气肿，部分存活者1-2周后可发生肺间质纤维化，最终死于呼吸衰竭。第4页/共39页第四页，共40页。Cli

3、nical Presentation Circulation system：中毒性心肌(xnj)损害，低血压、心电图改变 Nervous system：头晕、头痛、昏迷、抽搐 Hematological system：贫血和血小板减少第5页/共39页第五页，共40页。Degree Classification Mild：摄入量20mg/kg，无症状或仅有粘膜改变，可出现呕吐、腹泻(fxi)。 Moderate to severe：摄入量20mg/kg，部分可存活，多数2-3周内死于肺功能衰竭。 Explosion：摄入量日内死于多器官衰竭。第6页/共39页第六页，共40页。DiagnosisE

4、xposure+ Clinical presentation + Laboratory findings血清样本必须是摄入百草枯4h后的，保在塑料(slio)试管内，不能用玻璃管。第7页/共39页第七页，共40页。Management 早期处理：催吐并口服白陶土或泥浆水100-200ml。 阻止毒物继续吸收：尽快脱去染毒衣物，用肥皂水彻底清洗，眼部污染用流水冲洗15min。洗胃及导泻。 加速毒物排泄：最好(zu ho)在服毒后6-12h内血液灌流。第8页/共39页第八页，共40页。Management 防止肺纤维化：早期(zoq)大量肾上腺皮质激素。中重度患者用环磷酰胺。自由基清除剂包括Vit

5、C、VitE、谷胱甘肽等。仅在氧分压40mmHg或ARDS时才用21%浓度的氧气或应用PEEP。 对症与支持：保护消化道粘膜，保护肝、肾、心功能，维持水电酸碱平衡，积极控制感染。第9页/共39页第九页，共40页。有机磷农药有机磷农药(nngyo)中毒中毒（Organophosphorous Pesticide Poisoning ) 主讲人：张海英 副教授 第10页/共39页第十页，共40页。 有机磷农药(nngyo)（organophosphorous pesticide , ） oiliness or crystal，alliaceousinhibition of cholinestera

6、se and resultant accumulation of acetylcholine causes initial stimulation, then exhaustion of cholinergic synapesmanifest 3 different phases of toxic effects, namely, acute cholinergic crisis, intermediate syndrome and delayed polyneuropathyIntroduction第11页/共39页第十一页，共40页。Category and toxicity Hypert

7、oxic: LD50 10mg/kg thimet(3911), demeton(1059), parathion(1605), omethoate, etc Relatively hypertoxic: LD50 10100mg/k methyl parathion, DDVP, etc Moderately toxic: LD50 1001000mg/kg dipterex, dimethoate, etc Hypotoxic: LD50 10005000mg/kg malathion，chlorothion，etc第12页/共39页第十二页，共40页。Etiology1. Manufac

8、ture or transport2. Use the organophosphate3. Contamination4. Suicide第13页/共39页第十三页，共40页。Absorption and MetabolismuAbsorption gastrointestinal, respiratory tracts, skin and mucous membrane. The highest concentration in liver.wMetabolization: mainly in the liver. Some organophosphate compounds became

9、more toxic oxydized by liver.wExcretion: 612hr reach peak blood concentration after absorption and excreted by kidney in 24hr, after 48hr completely excreted from body.第14页/共39页第十四页，共40页。Mechanisms 对人畜的毒性主要在于抑制cholinesterase（CHE)。 体内胆碱酯酶分为： 真性(zhnxng)：CNS、RBC、交感N节、运动终板 假性：白质、血清、肝、肠粘膜下层、 腺 体中，能水解丁酰胆碱

10、，对乙酰胆 碱几无作用。第15页/共39页第十五页，共40页。Mechanismsconstant acetylcholine receptor triggeringInhibition of cholinesterase activityacetylcholine accumulation at cholinergic synapsescholinergic effects in peripheral and central nervous systems第16页/共39页第十六页，共40页。Clinical Presentation （一）Acute Cholinergic Crisis

11、The onset of clinical presentation will vary with the route, degree of exposure and physicochemical properties of the organophosphate. Time interval between exposure and symptoms is 26hr by skin, 10min2hr by oral.第17页/共39页第十七页，共40页。（一） Acute Cholinergic Crisis 1Muscarinic symptoms：主要是副交感神经末梢兴奋所致，出现最

12、早，表现为：平滑肌收缩：瞳孔缩小(suxio)，胸闷、气短、呼吸困难，恶心呕吐、腹痛、腹泻 括约肌松弛：大小便失禁腺体分泌增加：大汗、流泪、流涎、气道分泌物增加（咳嗽、气促、双肺啰音、肺水肿）第18页/共39页第十八页，共40页。（一） Acute Cholinergic Crisis2 Nicotinic symptoms ：交感N节受乙酰胆碱刺激，其节后交感N纤维释放儿茶酚胺 ：皮肤苍白、心率增快、心律失常、血压升高。横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积：肌颤、肌肉强直性痉挛，后期肌力减退( jintu)或瘫痪，严重时呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭或停止。第19页/共39页第十九页，共40页。（一） A

13、cute Cholinergic Crisis 3 CNS symptoms 头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐(chuch)、昏迷，严重者呼吸循环衰竭而死亡。第20页/共39页第二十页，共40页。(二) bounce-back 急性有机磷农药中毒，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天至一周后病情(bngqng)突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡。 可能与皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷农药被重新吸收及解毒药减量过快或停用过早等有关。第21页/共39页第二十一页，共40页。（三）中间(zhngjin)型综合征 Inte

14、rmediate syndrome (IMS) Occur within 24 96 hours or 2 7 days, between acute cholinergic crisis and delayed polyneuropathy Recovery needs 2-20d, even 1 month mainly seen in serious patients exposed to certain organophosphate, such as senthion、dimethoate、omethoate第22页/共39页第二十二页，共40页。（三）中间(zhngjin)型综合征

15、 characterised by muscle weakness: cranial nerve palsies, weakness of the neck and proximal limbs, and respiratory paralysis prolonged and severe acetylcholinesterase inhibition and a combined pre- and postsynaptic impairment of neuromuscular transmission are proposed mechanisms第23页/共39页第二十三页，共40页。（

16、四）Delayed Polyneuropathy occurs 12 weeks after acute exposure to certain organophosphate insecticides. The clinical features are predominantly motor neuropathy and primarily manifest as numbness and weakness of the lower extremities followed by progressive ascending weakness of limb muscles. mechani

17、sms include inhibition of the neuropathy target esterase.第24页/共39页第二十四页，共40页。（五）Local Lesion skin irritationeye irritation第25页/共39页第二十五页，共40页。Laboratory Findings（一）血胆碱酯酶活力测定(cdng) Mild poisoning: 5070% of normal Moderate poisoning: 3050% of normal Severe poisoning: below 30% of normal（二）尿中OPI代谢物测定(c

18、dng) 对硫磷和甲基对硫磷 对硝基酚 敌百虫 三氯乙醇第26页/共39页第二十六页，共40页。 Diagnosis 根据接触史、呼出气(ch q)大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维震颤、意识障碍等，可作出诊断。如全血CHE活力降低可确诊。 不明原因意识障碍、瞳孔缩小、并伴有肺水肿者，要疑诊OPI中毒，测血ChE活力第27页/共39页第二十七页，共40页。Differential diagnosis 与其他农药(nngyo)鉴别：氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类、杀虫脒类农药(nngyo)； 与相关症状的疾病鉴别： 昏迷、瞳孔小：与鸦片及毒蕈和吩噻嗪中毒、桥脑出血鉴别； 腹痛腹泻：与急腹症、食物中毒、中

19、暑、胃肠炎鉴别 多汗：与低血糖、甲亢危象鉴别第28页/共39页第二十八页，共40页。Degree Classification Mild Poisoning：以M样症状为主。头晕(tu yn)头痛、恶心呕吐、出汗无力、视力模糊、胸闷等，瞳孔可能缩小。CHE活力70%-50%。 Moderate Poisoning： M样症状加重，出现N样症状。尚有肌颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、大汗流涎、腹痛腹泻、步态蹒跚、神志可模糊、血压可升高。 CHE活力50%-30%。 Severe Poisoning：除M、N样症状外，合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等。 CHE活力30%以下。第29页/共39

20、页第二十九页，共40页。 Management一、Decontamination立即脱离现场，脱去污染衣服，彻底清洗染毒皮肤、毛发和指甲洗胃(x wi)（胃管反复洗胃(x wi)） 敌百虫忌用2%碳酸氢钠溶液洗胃(x wi) 对硫磷忌用1/5000高锰酸钾溶液洗胃(x wi)硫酸镁20-40g口服导泻，眼部污染用2%碳酸氢钠或生理盐水冲洗hemoperfusion or hemodialysis ：中毒后14天内行血液灌流或血液透析，每天一次，每次23小时第30页/共39页第三十页，共40页。二、Use of specific antidotes（一）应用原则：早期、足量、联合(linh)、重

21、复（二）cholinesterase reactivator：Reverses the cholinergic nicotinic effects and recovers cholinesterase activityrepresentative medicine：PAM-Cl、PAM-Itarget： blood cholinesterase elevated rapidly to more than 50% of normal value第31页/共39页第三十一页，共40页。（二）cholinesterase reactivator 氯解磷定、碘解磷定对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗

22、效较好，对敌百虫、敌敌畏疗效稍差，对乐果、马拉硫磷基本无效。双复磷对敌百虫、敌敌畏疗效明显好于碘解磷定。 对ChE复活剂疗效不佳者，以抗胆碱药治疗为主或两药合用。 不良反应有眩晕(xunyn)、恶心、呕吐、视物模糊、血压升高、全身麻木和灼热感等。用量过大：癫痫样发作、呼吸抑制和抑制CHE力。第32页/共39页第三十二页，共40页。（三） anticholine drugs 作用机理：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，阻断乙酰胆碱的作用。阿托品对解除M样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。atropinization ：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、HR加快、肺部罗音消失等，应逐步减少阿托品用量阿托品中毒(zhng d)：瞳孔明显扩大，出现神智模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留等，应立即停用，酌情毛果芸香碱对抗，必要时血液净化。阿托品与胆碱酯酶复活剂联合应用第33页/共39页第三十三页，共40页。（三）anticholine drugsl盐酸戊乙奎醚（长托宁）：对外周M受体和中枢M、N受体均有作用，l长托宁化：