第二类医疗器械经营备案表及备案材料要求_第1页
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文档简介

1、第二类医疗器械经营备案表企业名称桐君阁大药房重庆市涪陵区荣胜药店营业执照 注册号500102600393975组织机构 代码成立日期2010-01-04住所重庆市涪陵区百胜镇百胜居委三组营业期限2015-1-14经营方式零售注册资本10万经营场所重庆市涪陵区百胜镇百胜居委三组邮编408000联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件张荣胜51230119660901257313372781023240874591库房地址无联系电话72103621邮编408000经营范围6820-1、6820-2、6840-5、6864-2、6864-5、6864-7、6866-3人员情况姓名身份证号职务学历职称法

2、定代表人企业负责人张荣业负责中专药师质里负责人刘祖量负责中专药师企业人员 情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务 人员（人）专业技术人员（人）2111经营场所 情况建筑面积（m2 ）经营面积（m ）库房面积52）冷藏库面积（2 ）806000经营场所及 仓储条件经营场所条件（包括面积、 用房性质、设施设备情况 等）60平方米、商业用房、电脑、空调、冷藏柜/温湿度计、货架、货柜、小票打印机、灭火器、风 扇仓储条件（包括面积、环 境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法

3、律责任。冋 时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中， 企业名称、 营业执照注册号、 住所、法定代表人、 注册资本、 成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局 颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代 号和类代号名称填写。三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。四、本表应使用 A4 纸双面打印，不得手写。附件 3第二类医疗器械经营备案材料要求1. 第二类医疗器械经营备案表；2. 企业营业执照复印件；3. 企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学 历、职称证明复印件；4. 企业组织机构与部门设置说明；5. 企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注 明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房 屋产权证明文件）复印件；6. 企业经营设施和设备目录；7. 企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；8. 经办人授权证明；9. 其

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