评价肾小球滤过率的敏感指标CysC

1、血清胱抑素C：评估肾小球滤过率的敏感指标本文来自中华检验医学网自从1985年以来，半胱氨酸蛋白酶抑制剂C （cystatin C）已被视为检测肾功能的良好标志物，由 于其不受许多生理病理因素的影响，同肾小球滤过率 （GFR）的其他标志物相比具有众多优越性。cystatin C 在一系列生理病理过程中也发挥着作用，有重要的临 床意义。一、肾功能评价和肾功能标志物临床评价肾脏疾病进展和严重程度，一般以肾功 能为参考，肾功能一般以肾小球滤过率（GFR）反映。 它是反映肾功能最重要的指标。GFR指在一定时间内 通过肾小球的血浆量（定义为在单位时间内肾脏将若 干容积血浆内的物质从体内清除，其单位一般为

2、ml/min物质）。它不能直接测定，必须借助某物质的 肾清除率来反映。根据GFR标志物来源，分外源性和内源性。外源 性标志物包括菊粉（inulin ）、碘海醇（iohexol ）、 51Cr-EDTA、99mTc-DTPA等。内源性标志物包括血清 肌酉干（Scr ）、尿素（Urea ） > 0 2-微球蛋口 （B2-MG ）、B-痕迹蛋白（BTP）以及血清胱抑素C（Cystatin C, Cys C ）。二、肾小球滤过率检测现状1、外源性标志物肾清除率测定方法被视为GFR评判 的“金标准”,但存在许多不足。首先这些物质费用昂贵；其次同位素标记的物质 涉及放射暴露问题；另外标本采集、实验操

3、作烦琐； 碘海醇测定需要特殊仪器设备（射线荧光光谱仪）；加 之受年龄、性别和体表面积的影响，尤其是无法实现 危急患者检测的及时性，从而限制其在临床的应用。2、内源性标志物是在评价肾小球滤过功能实验中最 常用的指标。理想内源性标志物应具备： 稳定的生成率； 稳定的血浓度，不受其他病理变化的影响，不与蛋白 结合；（3）肾小球自由滤过；（4）肾小管不分泌、不重 吸收；（5）无肾外清除。目前常用的指标为血清肌酊Scr ）、尿素 （Urea ）.内生肌酹清除率（Ccr ）,但由于受许多肾 外因素，如年龄、性别、身高、肌肉量、膳食结构、 机体疾病状况、药物等，以及肾小管对肌酹的分泌等 影响，使这些指标不能

4、满足内源性标志物的要求。 尿素（Urea ）虽然首先被作为肾功能评价指标， 但它不能满足内源性GFR标志物的要求，并且受机会 疾病状况的影响较大，如充血性心衰、营养不良、进 食困难等，而更为重要的是肾小管有明显的被动重吸 收。血清肌酊(Sere)作为肾功能主要评判指标已有 40余年，由于检测简便和费用低廉而受欢迎。体内肌 酹有外源性和内源性两类，外源性来源于膳食，内源 性来源于肌肉中肌酸和磷酸肌酸的代谢。研究表明肌 酉干水平受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食 结构等诸多因素的影响，肾小管分泌肌酹也是不可忽 视的因素，同一个体不同时间段以及不同个体肾小管 分泌肌酹速率不同。研究表明约30%

5、的慢性肾病患者 GFR评估偏高，其主要原因就是肾小管对肌酹的分泌; 如果药物抑制肾小管分泌、剧烈体育运动和进食荤食 等则出现GFR评估偏低现象；另外，机体GFR下降至 正常水平30%以下时,Sere才会升高。内生肌酊清除率(Cere) 一直被认为是反映GFR 较好的指标，但也存在很多不足之处。首先，24小时 连续收集尿液标本，这给护理人员带来很大的工作量, 而且经常收集不全，这会造成分析误差。其次，肾小 管的排泌也会干扰Cere的测定，引起Cere假性增高。上述资料表明，Urea、Sere、Cere评判肾功能并 不准确、可靠，促使研究者寻求新的更加可靠、简便 快捷的GFE标志物。血清胱抑素C

6、（Cystatin C, Cys 0则基本满足理想内源性GFR标志物要求，因而被作 为评价肾小球滤过率（GFR ）新的敏感指标。三、血清胱抑素C的生物特性胱抑素C（ Cystatin C, Cys C ）,又名Y 2痕迹 碱性蛋白或后Y球蛋白，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂蛋 白质中的一种。编码Cys C的基因属于管家基因，能 在所有的有核细胞内以恒定速度持续转录与表达，无 组织特异性，故Cys C可在体内以恒定速度产生，并 存在于各种体液之中，尤以脑脊液和精浆中含量为高, 尿液中最低，不受年龄、性别、体重、炎症等因素影 响，（研究表明Cys C自1岁后到60岁前在血液中浓 度恒定）。其分子量小（13

7、KD）,生理条件下带正电荷, 能自由从肾小球滤过，完全被肾小管上皮细胞重吸收 并于细胞内降解，不重新回到血液中；同时肾小管上 皮细胞也不分泌Cys C至管腔内。因此，其血清浓度 主要由GFR决定（Cys C理所当然的成为反映肾小球 滤过情况的重要指标）。!1!血清胱抑素C的优越性Cys C是迄今基本满足理想内源性GFR标志物要求 的内源性物质。是新近发展起来的评估肾功能的一种 敏感性好、特异性高的指标。CysC符合理想内源性标 志物要求：稳定的生成率（血液中恒速产生）；稳定的血浓度（1-60岁血中浓度恒定）； 肾小球自由滤过（低分子量蛋白13KD,）； 肾小管不分泌；不重回血液，（近曲小管重吸

8、收并完全降解）；无肾外清除（肾脏是清除循环中Cys C的唯一器 官）；不受年龄、性别、体重、炎症等因素影响。五、血清胱抑素C的临床意义正常情况下，Cys C在血清和血浆中的浓度为0.51-1.09mg/L （参考范围）。当肾功能受损时，CysC 在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化。肾衰时, 肾小球滤过率下降，Cys C在血液中浓度可增加10多 倍；若肾小球滤过率正常，而肾小管功能失常时，会阻 碍Cys C在肾小管吸收并迅速分解，使尿中的浓度增 加100多倍。六、血清胱抑素C的临床应用1、Cys C与（其他）肾功能检测项目组合（Scr, Urea,UA和Stage 5d能哀唱-终末期肾脏稱S

9、tage4严矗下降Stage 3中麼减少Stage2轻度减少Stage 1正常的GFR/或Cys C）,可显著提高检测的灵敏度和特异性。2、适用于:（1）对肾脏疾病的肾功能评价Cys C的生物学特性使它成为基本满足理想内源性GFR标志物要求的内源性物质o大量研究证实Cys C是优于血肌酹（Scr ）的内源性标记物。（如下表）血清胱抑素C和血肌肝反映GFR的比较GFR血肌肝血 cystatin C89-71 m3/min仝訓正常45W-70% 正常70-61m】/min50%左右正帑9014以上异常61-51m/min2处左右正常100%异常血消耽抑素C与肾小球濾过率的换算表I何 严 p 甲 纟

10、 bo to r l L L L Looooo. 505olnQ50509876ijn432iOgi»L65inGFRS2 WnL/oin/l. 73dz儿科患者不易接受外源性GFR标志物，而肌酹清 除率测定受体表面积、肌肉量等多种因素的影响；血 肌酹值与肌肉量成正比，对于机体肌肉含量较少的儿 童来说，肌酹很难准确的监测GFR轻微的变化；儿童 出生数月CysC水平与成人相当，血浆浓度相当稳定。 因而以Cys C来评价GFR是儿童更为理想的GFR标志 物，更为被患儿及儿科医师接受。（2）在肾移植中的应用在对30例肾移植患者研究发现，发生急性排斥反 应的患者胱抑素C与肌酹基本同步升高，但

11、胱抑素C 升高的幅度要比肌酉干大。在情况稳定的肾移植患者中, 血清胱抑索C与肾小球菊粉清除率的相关性比肌酉干与 肾小球菊粉清除率的相关性大。胱抑索C不但能快速 的反映肾脏受损的情况，而且叮以及时的反映肾功能 的恢复情况，特别是移植肾功延迟的患者（尤其是在 迟发移植物功能的患者中）。在对移植后三个月的患者 研究发现，胱抑素C与GFR的相关性比肌酹和肌酹清 除率都大。研究者认为，胱抑索C在肾移植术后对检测肾小 球滤过率而言，比肌酹和肌酹清除率都敏感，可以快 速诊断出急性排斥反应或药物治疗可能造成的肾损 害。（3）在糖尿病中的应用随着社会生活水平提高，糖尿病人数不断增 加，1/3患者发展为肾衰竭及需

12、要肾透析。Cystatin C 检出糖尿病肾病的灵敏度为40%，特异性为100%o所 以，血Cystatin C是一个比较敏感和实用的指标。(4) 心血管疾病中应用大量流行病学资料表明，血浆同型半胱氨酸(Hey ) 是冠状动脉疾病的独立因素。研究者发现GFR轻度下 降与血浆Hey之间存在显著相关，而Cys C能更简便 地反映血浆Hey水平；并且当Ser还处于正常水平时 Cys C就已经提示GFR轻度下降。Cys C不仅是GFR 的标志物，而且在冠心病和心血管的风险预测上可与 其他指标互补。大量研究认为，在老年患者尤其心血 管疾病患者Cys C水平明显升高，往往提示预后不良， 是可靠的死亡预测风

13、险因子。(5) 肝硬化患者中应用肝硬化伴肾功能损伤时血浆体积明显降低，因此 早期发现患者肾功能受累极其重要，可防止肝肾综合 征的发生。研究者对97例肝硬化患者进行了肾功的血 CysC、Scr尿素三项指标的实验评价后认为，Cys C 诊断的敏感度最高。用Cys C来鉴别肝硬化患者肾功 能正常或轻度受损是较好的指标。(6) 与妊娠的相关性产妇和婴儿间Cys C的水平显著的相关性，相对 于肌酹而言，婴儿中Cys C的水平不受产妇血清水平 的影响，所以Cys C可以用来监测围产期妇女GFR的 情况。最近的研究结果显示Cys C与血清尿酸盐和肌 酹相比，对先兆子痫有较好的诊断准确性。血清胱抑素C (Cy

14、statin C)被FDA列为全新的肾 病检测指标：2002年，FDA网上公布了 26个在检验医 学有重大突破的全新检测项目，Cystatin C是其项目 之一。FDA指出：该指标替代肌酹清除率的应用，对 检验医学、实验室和病人都是巨大的进步，并强调应 该在全球范围内推广该检测项目。七、胱抑素C测定方法学进展1、单向免疫扩散(SRID):1979年由Lofberg等首先建立，其原理是利用可 溶性抗原与响应抗体在抗原抗体比例适当处出现肉眼 可见的沉淀或沉淀环，根据沉淀的多少或沉淀环的直 径计算胱抑素C的含量。本法的精密度高，可靠性好, 但操作复杂，影响因素多，测定时间长，灵敏度差， 最低检测限为

15、30ug/L,且无法进行自动化，不利于 临床应用。2、放射免疫测定法(RIA):利用标记抗原与待测抗原竞争有限抗体或特异性 结合点的抗原量测定其含量。本法的灵敏度高(1.3ng /L),特异性强，结果准确，线性范围宽(0.6-1. 7 mg /L),试剂成本低。但操作麻烦，检测时间长，存在 放射性污染，试剂保存时间短，难以实现自动化。3、荧光免疫测定法(FIA):在固相支持物上包被已知抗体或抗原，以捕获待 测抗原或抗体，再用荧光标记抗体进行检测，以荧光 强度的大小推测胱抑素C的含量。本法的灵敏度好， 特异性强，结果准确，敏感、快速，检测限低(lug /L),但需要昂贵的仪器，测定成本高。4、时

16、间分辨荧光免疫测定法(TRFIA):以聚苯乙烯为固相，兔抗抑制剂免疫球蛋白作捕 捉抗体，箱作标记物，直接测定肾功能衰竭患者血清 中胱抑素的含量，其检测灵敏度高(lug/L),但检测 时间长，需要特殊的设备，临床难以普及。5、酶联免疫测定法(ELISA):利用抗原或抗体与吸附在固相支持物上的酶标抗 体或抗原在液相中催化底物显色测定胱抑素C的含 量。检测耗时长，灵敏度低、效果差，难以用于常规 分析。6、溶胶颗粒免疫分析(SPIA)：将胶体金与抗体结合，建立微量凝集试验检测相 应的抗原，利用免疫学反应时胶体金颗粒凝聚导致颜 色减退的原理进行检测。胶体金具有胶体的多种特性, 对电解质的敏感性特别强。电

17、解质能破坏胶体金颗粒 的外周水化层，从而打破胶体的稳定状态，使分散的 单一金颗粒凝聚成大颗粒，而从液体中沉淀下来。7、颗粒增强透射免疫比浊法(PETIA):将抗胱抑索C IgG共价结合到均一的胶乳颗粒上, 与抗原结合形成的免疫复合物被聚乙二醇-6000沉 淀，在特定的波长处比浊，与同样处理的校准液比较, 计算标本中胱抑素C的含量。此法反应时间短，精密 度好，检测范围宽、黄疸、溶血和脂血标本均不受影 响，易于自动化，是目前使用非常广泛的一种检测方 法。8、颗粒增强散射免疫比浊法(PENIA )：将抗人胱抑素C的多克隆抗体标记在聚苯乙烯胶 乳颗粒上，利用胶乳颗粒增强的免疫散射比浊法测定。 此法优于

18、PETIA法，反应时间短，精密度好，检测范 围宽，不受血红蛋白、胆红素和甘油三酯、类风湿因 子和骨髓瘤异常蛋白的影响。但试剂成本较高，需要 特定的检测仪器，市面上使用较少。参考文献：1 Grubb A, Simonsen 0, SturfeIt G, et al. Acta MedScand, 1985;218:499-5032 Abrahamson M, Olafsson I, Palsdottir A, et al.Biochem J, 1990;268:287-2943 Pergande M, Jung K. Clin Chem,1993;39:1885-18904 Jung K, Ju

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