重症肺炎时肾脏损伤的探讨

1、重症肺炎时肾脏损伤的探讨编辑。作者：刘志群，祝益民，罗海燕，肖政辉【摘要】 目的了解重症肺炎时肾脏损伤的情况，探讨 重症肺炎并肾脏损伤的敏感监测指标。方法监测2 09例重症 肺炎患儿尿量、水肿、血压、尿常规，抽血测定血b 2微球 蛋白(b2-mg)、尿素氮(bun)、肌肝(cr)、电解质、降钙素 原(pct)、c反应蛋白(crp)、血气分析等，并于同期根据国 内小儿危重病例评分标准进行危重病例评分。结果209例重 症肺炎患儿中，26例(%)患儿bun升高(>/l), 12例(%)患儿 cr 升高 o120u mo 1/l),85 例(%)患儿 b 2-mg 升高(>3m g/l),

2、 26例bun升高患儿中，24例(%)患儿b2-mg升高，而12例 cr升高患儿都合并b 2 -mg升高:pearso n相关分析显示b 2-mg与bun相关不明显,b2-mg与cr正相关(r=, p=) ； 69 例(%)患儿病程中出现尿量减少,4 7例(%)出现水肿,31例(%) 出现血压改变(2 6例低血压，5例高血压)，13例(%)尿常规 示尿蛋白阳性，2例(%)出现肾衰竭。重症肺炎并发呼吸衰竭、 心力衰竭、休克、微循环障碍等器官功能障碍时血b2-mg升 高，cr在并发休克时有统计学意义，bun均无统计学意义。 重症肺炎患儿根据国际儿科脓毒症定义会议标准分为非脓 毒症组、脓毒症组、严重

3、脓毒症组，三组比较，b2-mg、pct 差异有统计学意义，crp差异无统计学意义;非脓毒症组与脓 毒症组比较，b2-mg、crp差异无统计学意义，pc t差异有统计学意义；严重脓毒症组与非脓毒症组、脓毒症组比较，b2-mg、crp、pct差异均有统计学意义。pearson相关分析 显不，b 2-mg、cr与危重病例评分呈负相关（r=-、-，p【关 键词】 重症肺炎；肾脏损伤；b 2-微球蛋白a bstractobje ctivetoanaly zerenalinjuryofseverepnendicatorsofsjury. methodsfthe209childumoniaandexplor

4、esensitiv emonitoringi everepneumon iacomplicate dwithrenaline (cr), electr olyte, procalcitonin (pct),c-reactiveprotein(crp) inbloodandbloodgasanalysisandsoonweredetected.andwealsoperformedcriticalillnessscoreaccordingtothedomesticpediatriccriticalillnessscorestandardinthesameterm. resultsbunof26ca

5、ses(%)inurinaryoutpu t,edemaandbl oodpressureo renwithsever epneumoniawere b 2-microgl obulin(p 2mg ),bloodurean itrogen(bun)andcreatinin creased(>/l),crof12cases (%)increased (>120 u mol/l),p 2mgof85ca ses(%)increa sed(>3mg/l)i n209children withsevereca ses (%)compli catedwith 2-mgincrease

6、da ndl2caseswit hincreasedcr allcomplicat edwithb 2-mgi ncreasedin26 caseswithinc reased1scorr elationanaly sisshowedtha t2-mghadnot obviouscorre lationtobunb utp 2-mgwaspo sitivelycorr elatedtocr (r =, p=)；decreasedurineoutp utappearedin 69cases(%)e demaappeared in47cases(%)bloodpressu rechangesapp

7、 earedin31cas es (%) (26casesofhypotension,5casesofhypertension) .routineurin etestsof13ca ses (%)wereab normalwithpr oteinpositiv e. twocases (% ) developedintorenalchilddwithrespirarenwithsever epneumoniawe recomplicatetoryfailure, heartfailure ,shock,microcirculationd2-mginbloodi anceincrwhen ost

8、atistical dardofinternisturbancean ncreased. the patientswere significanee a/tio nalmee tidotherorgand rewasstatist complicatedw inbun. accord ngofsepsisr sysfunction, b icalsignific ithshockandn ingtothestan indefinitioninpediatric, childrenwithseverepneumo niaweredividedinto3groupsincludingno nsep

9、sis,sepsisandseveresepsisgroups.compa.ring3groups,therewasstatisticolsignificanceinthediffer encesof b 2-mg andnostatisticalsignificanceinthedif ferenceofcrp.b 2-mgandcrphadnosignificantdifferen cebutpcthadsignificantdifferencewhencomparednon-sepsistosepsisgroup；comparingseveresepsisandnon-sepsisand

10、sepsisgroup,thedifferenceso f 0 2mg,crpan dpctdifferen ceswereallst atisticallys ignificant. p earsonr scorr elationanalysisshowedtha t2-mgandcrw erenegativel ycorrelatedt ocriticalill nessscore (r= - , - , pkeywor ds severepne umonia； renal injury； 2-mg重症肺炎是儿科常见危重病，是引起儿童多器官功能衰 竭的常见危险因素。对于重症肺炎的肾脏损伤有

11、一些零散报 道，尚缺乏系统观察。本文拟通过对xx年10月一xx年4月 收住我院icu的重症肺炎患儿肾脏相关指标进行观察，了解 重症肺炎时肾脏损伤的情况，探讨重症肺炎并肾脏损伤的敏 感监测指标。1资料与方法临床资料xx年10月一xx年4月收入我院pic u的重症 肺炎患儿209例，男141例，女68例，年龄1个月6岁, 平均年龄个月；209例重症肺炎中，162例并发呼吸衰竭，103s3例并发心力衰竭，29例并发中毒性脑病，2 5例并发胃肠功能障碍或衰竭，20例并发休克，14例并发微循环障碍，101 例并发2个或2个以上器官功能障碍。重症肺炎诊断依据： 参考1989年大连会议制定的标准和卫生部制定

12、的小儿四病 防治方案以及英国胸科学会的重症肺炎的标准1： （1）发热, 体温°c,全身中毒症状重，或有超高热。（2）呼吸极度困难， 发纟甘明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，x线示片状阴影。（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休 克任一项者。（4）并有脓胸、脓气胸或（和）败血症、中毒性 肠麻痹。(5)有多器官功能障碍者。其中(1)、(2)项为必备 条件，加上(3)、(4)、(5)项中任一项即诊断为重症肺炎。方法患儿入院后监测尿量、水肿、血压情况以及查尿常 规，入院时即抽血用贝克曼lx20全自动生化分析仪免疫透 射比浊法测定血清b 2微球蛋白(b2-mg),同时测定血尿素

13、 氮(bun)、血肌酉干(cr)、肝功能、电解质、降钙素原(pct)、 c反应蛋白(crp)、血气分析等，并于入院当天根据国内小儿 危重病例评分标准进行危重病例评分2。pct检测采用 brahms快速半定量法(pct-q)测定，将受检血清pct按浓度 分四组：pct统计学处理采用软件进行处理，比较采用t、 卡方检验，p2结果重症肺炎时肾脏相关监测指标的变化209例重症肺炎患 儿中，26例(%)患儿bun升高(>/l), 12例(%)患儿cr升高 (>120 u mol/l ), 85 例(%)患儿 b 2 -mg 升高(>3mg/l ) ； 26 例 bun升高患儿中，24例

14、(%)患儿3 2 -mg 高，而12例cr升 高患儿都合并b2-mg升高；pearson相关分析显示b 2-mg与 bun相关不明显，b2-mg与cr正相关(，p=): 69例(%)患 儿病程中出现尿量减少,47例(%)出现水肿，31例(%)出现血 压改变(26例低血压，5例高血压)，13例(%)尿常规示尿蛋 白阳性，2例(%)出现肾衰竭。重症肺炎并不同器官功能衰竭时b2-mg、bun、cr的变重症肺炎并发心衰时b2-mg、bun. cr的变化将重症肺 炎患儿根据是否合并心衰分为两组，两组比较，b2-mg差异 有统计学意义，而bun、cr差异无统计学意义，见表1。表1 重症肺炎并心衰组与无心衰

15、组血b 2-mg、bun、cr的比较(m, q 或 kxll ±s)重症肺炎并发休克时b2-mg、bun、cr的变化将重症肺 炎患儿根据是否合并休克分为两组，两组比较，b2-mg、cr 差异有统计学意义，而bun差异无统计学意义，见表2。表 2重症肺炎并休克组与无休克组血b2-mg、bun、cr的比较 (m.q 或 kxu ±s)重症肺炎并发呼衰时3 2-mg.bun.cr的变化将重症肺炎 患儿根据是否合并呼衰分为两组，两组比较，b2-mg差异有 统计学意义，而bun、cr差异无统计学意义，见表3。表3 重症肺炎并呼衰组与无呼衰组血p2-mg.bun.cr的比较(m,q 或

16、 kxll ±s)重症肺炎并发微循环障碍时b2-mg、bun、cr的变化将 重症肺炎患儿根据是否合并微循环障碍分为两组，两组比较, b2-mg差异有统计学意义，而bun、cr差异无统计学意义， 见表4。表4重症肺炎并微循环障碍组时血b2-mg、bun、 cr的变化(m,q或kxu ±s)重症肺炎并发胃肠功能障碍时b2-mg、bun、cr的变化 将重症肺炎患儿根据是否合并胃肠功能障碍分为两组，两组比较，b2-mg差异有统计学意义，而bun. cr差异无统计学意义，见表5。表5重症肺炎并胃肠功能障碍时血b2-mg、bun、cr （m,q 或 kx3 土s）编辑。重症肺炎并发中毒

17、性脑病时b2-mg、bun、cr的变化将 重症肺炎患儿根据是否合并中毒性脑病分为两组，两组比较, b2-mg差异有统计学意义，而bun、cr差异无统计学意义， 见表6。表6重症肺炎并中毒性脑病时血b2-mg、bun、cr（m,重症肺炎并发脓毒症时b2-mg、crp、pct的变化将重 症肺炎患儿根据国际儿科脓毒症定义会议标准3, 4分为非 脓毒症组、脓毒症组、严重脓毒症组，三组比较，b2-mg、 pct差异有统计学意义，crp差异无统计学意义；非脓毒症组 与脓毒症组比较，b2-mg、crp差异无统计学意义，pct差 异有统计学意义；严重脓毒症组与非脓毒症组、脓毒症组比 较，b2-mg、crp、p

18、c t差异均有统计学意义。见表7。表7 重症肺炎并发脓毒症时b2-mg、crp、pct的变化（m,q或b2-mg、bun、cr与重症肺炎患儿危重程度及预后的关 系b2-mg、bun、cr与危重病例评分的相关性pearson相关分析显不，b 2-mg、cr与危重病例评分呈负相关（r二-、-，pb2 -mg、bun、cr与重症肺炎患儿预后的关系重症肺炎患 儿根据治疗效果分为好转/治愈组和未愈/死亡组，两组比较,b2-mg、cr差异有统计学意义，bun差异无统计学意义，见 表8。表8不同转归b2-mg比较(m,q或3讨论重症肺炎时，缺氧、感染、内毒素及内毒素样物质等多 种因素可导致肺及肺外器官功能障

19、碍，以呼吸衰竭、心力衰 竭、中毒性脑病等较常见，肾衰竭报道少。但有学者对166 例重症肺炎合并多器官功能衰竭的患儿进行了病理分析发 现肾小管混浊肿胀24例，水肿1 3例，瘀血18例，灶性出血 2例，髓质出血3例，肾小管退行性变2例5,另有学者通 过对28例重症肺炎的尸检证实，全身7个系统均发生明显 损害，其中又以肾脏损害最严重6,说明重症肺炎时确实 存在肾脏损伤，且是重症肺炎的死亡原因之一。我们的研究 发现部分重症肺炎患儿确实存在肾脏受损，表现为少尿、水 肿、血压改变、尿蛋白阳性，甚至bun、cr升高，但仅有2 例(%)达到肾衰竭诊断标准。目前急性肾损伤主要依靠肌肝 和尿量改变作为诊断依据7,

20、但因尿量受循环血量、入水量 等影响，而肌肝只有当gfr下降至正常人的1/3时，scr浓 度才会明显上升，亦非早期诊断指标8,因而单纯根据尿 量、血清肌肝值的变化来监测和诊断肾脏损伤是不及时的 9。血b2-mg是一种由100个氨基酸残基组成的分子量为 11800的单链多肽低分子蛋白质，为细胞膜上完整组织相溶 性抗原h la的一部分，除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外, 其他细胞均含有3 2-mgo由于分子量小，进入血液循环后可 自由通过肾小球，其中在近曲小管重吸收和分解代谢，故 b2-mg与gfr之间存在着显著的相关性，血b2-mg含量增 高，可反映肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能10。本研 究发现

21、，重症肺炎时，血b2-mg增高的异常率明显高于bun、 cr增高的异常率，提示大部分患者在bun、cr还没改变时, 血b2-mg已出现异常升高，且b2-mg与cr正相关，"升 高患儿都合并b2-mg升高，说明b2-mg与血bun、cr -样 能反应肾功能损害，能更早期的反应肾功能的变化，是反应 重症肺炎时肾脏损伤的敏感指标11。同时发现重症肺炎在 并发呼吸衰竭、心力衰竭、微循环障碍、休克时，b2-mg升 高，说明低氧血症、循环灌注不足是引起重症肺炎肾脏损伤 的原因。目前认为，除细菌、毒素外，炎症介质和细胞因子 在重症肺炎的发生、发展中起了重要作用，全身炎症反应可 使机体各器官包括肾脏

22、受累。但我们的研究发现，重症肺炎 合并严重脓毒症时，b2-mg升高明显，高于脓毒症组与非脓 毒症组，而非脓毒症组和脓毒症组比较差别无统计学意义, 且此两组患儿危重程度一致，说明血b 2-mg升高能反应重症 肺炎患儿危重程度，但不能说明其与全身炎症反应综合征有 关，是否因为目前全身炎症反应综合征的诊断标准不能囊括 所有全身炎症反应综合征病例有待进一步研究。血b2-mg与 危重病例评分呈负相关，且重症肺炎并严重脓毒症组高于非 脓毒症组和脓毒症组，未愈/死亡组血b 2 -mg高于好转/治 愈组，说明b2-mg升高能提示重症肺炎的严重程度，有助于 判断预后。也就是说，肾脏损伤，影响机体代谢和排泄，不 利于重症肺炎患儿康复。感染并发多器官功能衰竭是一个由 轻到重、由功能受损到完全衰竭连续发展的病理过程，如能 早期识别并加以阻断，则可降低其病死率。【参考文献】ib ritishthorac icsocietyofs tandardsofca recommittee