再次修订-最新版---医疗机构检验科及相关实验室医院感染管理质量考核标准

1、医疗机构检验科及相关实验室医院感染管理质量考核标准时间：总分：项目评价标准分值100分评分细则存在问题及扣分一、 基本要求（5 分）1医学检验实验室如属于单独设置的医疗机构，由省级卫生计生行政部门设置审批。2 一项不符合要求不得分2 医学检验实验室开展基因扩增、艾滋病检测、产前筛查与诊断、胚胎植入前遗传学筛查与诊断等特殊检验项目，应当按照国家卫生计生委相关规定通过有关部门审核。3 一项不符合要求不得分二、 组织制度（15 分）1. 成立科室医院感染管理质控小组，明确岗位职责，定期进行科内医院感染防控知识的培训及院感质量的督查。5 一项不符合要求扣1 分2. 根据科室的实际情况制定并落实相关的规

2、章制度及操作规程，管理制度至少包括：无菌技术操作制度，手卫生制度，职业安全防护制度，消毒与隔离制度，仪器设备管理制度，标本管理制度，一次性物品管理制度，医疗废物管理制度，生物安全管理制度、医学检验实验室的污染物、危险品外泄等意外事故的预防措施和应急预案。10 1. 缺一项制度扣0.5 分，2. 制度缺乏针对性或更新不及时一项扣0.5 分，3、制度未落实一项扣1分。三、环境布局（15 分）1医学检验实验室的建筑布局应当遵循环境卫生学和医院感染管理的原则，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，做到布局合理、分区明确、标识清楚。5 一项不符合要求扣1 分2 医学检验实验室应当划分为医学检验功能区

3、、辅助功能区和管理区。医学检验功能区包括接诊及标本接收区、标本采集区、标本准备区、标本检验区、试剂和耗品保存区、标本保存区、医疗废物处理区和医务人员办公区等基本功能区域；辅助功能区包括医疗费用结算区、供电区、纯水集中供应区和消毒供应室等；管理区包括病案、信息、实验室质量控制与安全管理部门等。5 一项不符合要求扣1 分3设置医疗废物暂存处，设置污物和污水处理设施和设备，满足污物和污水的消毒和无害化的要求3 一项不符合要求扣1 分，无污水处理设施和设备不的分，4 标本采样区域应当达到医院消毒卫生标准中规定类环境标准。2 一项不符合要求扣1 分四、 消毒隔离35 分1. 操作台及各种物体表面、地面每

4、日用含氯消毒液擦拭，每日对空气进行消毒。细菌室每天空气消毒两次，并有记录。紫外线灯管每周用75% 酒精擦拭并记录。空气消毒机按要求清洁、保养、记录。使用中的消毒剂应严格监测其浓度，并有记录10 一项不合要求扣2 分2. 工作人员工作时须穿工作服，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套等。4 一项不合要求扣1 分3. 使用合格的一次性检验用品，一次性用品一次性使用，严禁重复使用。特别是再回输到人体内的实验相关无菌操作。4 一项不合要求扣2 分4灭菌器械由消毒供应中心统一进行清洗灭菌4 一项不合要求扣1 分5细菌室用过的一切有菌物品均高压灭菌后再洗刷。3 一项不合要求扣1 分6特殊传染病检验后，应及时进行消

5、毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级汇报。3 一项不合要求扣1 分6拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。3 一项不合要求扣1 分7抽血室必须执行一人一针一管一带一手消，严格按手卫生指征执行，5 发现 1 人不合要求扣1 分五、职业防护（20 分）1医学检验实验室应当对工作人员进行上岗前安全教育，每年进行生物安全防护知识培训。制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。工作人员掌握标准防护的主要内容。4 一项不合要求扣1 分提问回答不全每项扣1 分对职业暴露超过24 小时才报告扣2 分。2、严格按照病原微

6、生物实验室生物安全管理条例有关规定，对传染性疾病标本的采集、运输、储存、检验相关管理符合要求。4 提问回答不全每项扣1 分3工作人员，按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证实验室工作人员能够正确使用。掌握隔离技术，规范使用利器盒，掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。4 用品配置使用一项不符合要求扣1 分；回答不全一处扣 0.5 分4在工作中发生职业暴露事件时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。4 提问回答不全每项扣1 分对职业暴露超过24 小时才报告扣2 分。5 医学检验实验室管理人员应定期对实验室的危害因子和安全风险进行评估，确保实验室安全。定期举行实验室生物安全演练并形成记录4 提问回答不全每项扣1 分无生物安全演练扣1 分六医疗废物管理10 分1应当严格按照医疗废物管理条例及有关