《食品生产加工小作坊许可证》申请表

1、档案号食品生产加工小作坊许可证申请表（餐饮服务类）申 请 人 临汾尧都区饭店地 址 临汾尧都区街号填表日期 20 年 月 日 临汾市食品药品监督管理局制定填写说明 1本申请表由申请人填写。应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字 笔。表中带有“”的选择项目，请在所选择项目前的“”中打“”。 选择“其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。2提交的文件、证明为复印件的，应当使用 A4 纸，注明“与 原件一致”并有申请人签名。3.申请书及复印件，一式两份，一份申请人留存，一份食药监 部门留存。4.附申报资料：（一）食品生产加工小作坊许可证 （餐饮服务类） 申请表；（二）工商部门出具的 企业名称查询结果报告单

2、 复印件；（三）业主身份证复印件及从业人员健康体检培训合格证明复印件；（四）保障食品安全管理制度目录；（五）经营场所使用证明复印件（房屋产权证明或租赁合 同）；（六）经营地址方位图及经营场所布局图。食品生产加工小作坊许可证申请表申请人临汾尧都区饭店地址临汾尧都区街号人员业主李联系电话1395555食品安全管理员王联系电话1396666从业人数2体检人数2场所就餐座位数座加工经营场所面积25 （及以 下）设 施 设 备餐饮具传统餐具 一次性餐具 其他餐具消毒化学消毒 消毒柜冷藏冷冻冰箱 冰柜 无水源自来水 自备水 无防蝇防尘灭蝇灯 密闭柜 其他其他压面机、换气扇 .（结合实际情况填写）保证声明申

3、请人保证：本申请表所填内容及所附资料均真实、有效。如有不实之处，本人愿 负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 临汾尧都区饭店 李 20 年月日备注：食品生产加工小作坊许可审核意见表名称负责人经营场所主体类型审查意 见经审查，申请人提交材料齐全，且申请条件符合要求。建议准予许可。受理审查人员签字年月日核准 意 见同意准予许可。审核人签字：年月日备注食品生产加工小作坊现场核查表单位名称： 地 址： 核查日期：核查内容核查和评价方法编 号核查项 目的重 要性结果判定符 合不符合不适用（合理缺项）1.选址有固定的加工经营场所，环境整洁，并与有毒有害场所以及其他污染源保持适当距离

4、。12.场所设置、布局、分 隔和面积设置与食品供应方式和品种相应的加工操作场所， 食品处理区面积与就餐场所面积之比相适 宜。23.加工经营场所地面、 墙壁、天花板、门窗与 排水地面平整、无裂缝，食品处理区地面易于清洗、防滑，并有上下水。3墙壁有 1.5M 以上光滑、不吸水、耐用和易清洗的材料制成的墙裙。4门、窗装配严密，与外界直接相通的门和可开启的窗设有易于拆洗且不生锈的防蝇纱网。5天花板不渗水，无脱落、破损。64.餐用具清洗消毒保洁设施餐用具清洗及食品原料洗涤水池的最低数量不少于2 个。并明显标识标明其用途。7配备能正常运转的消毒设备设施。85.设备、工具和容器接触食品的设备、工具、容器、包

5、装材料等符合食品安全标准或要求。9接触食品的设备、工具、容器易于清洗消毒。106. 通风排烟设施排气口装有网眼孔径小于 6mm 的金属格栅或网罩11食品处理区设存放废弃物或垃圾的容器。 废弃物容器配有盖子， 以坚固及不透水的材料制造， 内壁光滑便于清洗12核查内容核查和评价方法编 号核查项 目的重 要性结果判定符 合不符合不适用（合理缺项）7、废弃物暂存设施冷藏、冷冻柜（库）数量和结构能使原料、半成品和成品分开存放138、食品贮存场所食品就上架，离地存放149、加工经营场所卫生整修加工经营场所干净卫生，墙面亮化，物品摆放有序，不随地乱放。15注： 1本表共 15项，其中关键项 3项，重点项 6项，一般项 6项。 * 表示关键项， *为重点项， *为一般项。 2项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。现场核查汇总表关键项重点项一般项不符合项目（项）核查人签名：申请人阅后签名：日期：日期：现场核查结果判定准则表中项目按其对食品安全的影响程度， 分为关键项、重点项和一般项， 其中关键项是对食品安全有重大影响的项目， 重点项是对食品安全有较大影响的