探讨儿童头颈部深度烧伤的临床治疗

1、探讨儿童头颈部深度烧伤的临床治疗摘要：目的 探讨儿童头颈部深度烧伤的治疗方法和疗效。方法 创面采用暴露疗法。头皮 III度创面去痂后行局部皮瓣转移修复或行游离皮片移植。伤后3周 , 颜面部创面剥痂削痂或刮除肉芽组织后分区行自体中厚皮移植术, 颈部 III度同样移植自体中厚皮。创面愈合后行康复治疗。结果所有皮片移植手术均获得成功。颜面部外观丰满、 皮肤富有弹性 , 缝接处有增生性瘢痕 , 全颜面深度烧伤者有不同程度的眼睑外翻、 小口畸形、鼻翼畸形等。 颜面部自愈创面压迫治疗区域瘢痕增生轻微。颈部深 II 度创面后有不同程度瘢痕增生 ; 植皮区无明显瘢痕增生 , 活动自如。结论 儿童头颈部的深度烧

2、伤创面移植中厚皮可获得较为满意的疗效 , 创面愈合后康复治疗同样至关重要 , 遗留的畸形或功能障碍可行整形手术解决。关键词：烧伤 ; 植皮 ; 康复 ; 整形手术儿童烧伤 , 尤其是小儿烧伤十分常见。由于头颈部位置暴露 , 烧伤事件很容易发生。我院自 20XX年 1 月 20XX年 1 月 , 收治头颈部深度烧伤患儿 47 例, 死亡 2 例, 其余全部治愈 , 现将治疗情况报告如下 :1 临床资料本组患儿男 35 例, 女 12 例, 年龄在 214 岁。入院时间为伤后 30 min 7 h. 致伤原因 : 热液烫伤 15 例 , 火焰烧伤 29 例, 其他原因烧伤 3 例。烧伤面积 3 %

3、 62 %TBSA,头面颈烧伤面积 3 %19 %TBSA（其中 III 度烧伤面积 1 % 13 %TBSA）。单纯头面部深度烧伤者 31 例（其中全颜面深度者 6 例）, 面颈部均有深度烧伤者 16 例（其中颈部 III 度者 9 例）。合并吸入性损伤 7 例, 气管切开 12 例。2 治疗方法全身治疗本组患儿入院后均建立静脉通道 , 依据患儿病情制订补液计划 , 并予以抗感染、对症支持治疗。密切观察患儿的呼吸情况 , 对有吸入性损伤、颈部焦痂等可能引起呼吸道梗阻的患儿及时行气管切开 ; 未作切开气管者 , 静脉给以较大剂量肾上腺皮质激素如地塞米松等 , 伤后 4872 h 内每 68 h

4、 可重复 1 次。创面处理保持头面颈部创面清洁 , 除部分单纯的颜面部的深 II 度创面可用生物流体膜半暴露治疗外 , 其余创面均行暴露疗法。单纯头皮 III 度烧伤创面可在早期切除 , 于颅骨骨膜上移植自体皮封闭创面。 有小范围颅骨烧伤行早期切除 , 以局部或双蒂皮瓣移植。 大块颅骨坏死者则需在创面清理、 肉芽长出后植皮。 颜面部III 度创面在伤后 3 周焦痂分离及肉芽生长情况下 , 采用削痂、剥痂或刮去肉芽组织至纤维板 , 行大张中厚皮移植。全颜面深度烧伤创面应分区植皮 , 眼睑深度烧伤者可于早期切痂移植全厚皮片。同样 , 颈部 III 度创面则在伤后 3 周许清创后移植大张中厚皮。康复

5、治疗颜面部创面愈合后用弹力头套压迫 6 个月 , 暴露部位外用硅胶膜。颈部深 II 度创面自愈或 III 度手术植皮后使用颈托 612 个月 , 以对抗颈部瘢痕挛缩 ,外用硅胶膜或抗瘢痕药物。 部分患儿行激素局部注射治疗。 鼓励患儿家长参与体疗按摩。3 结果45 例患儿创面顺利愈合出院。 患儿因严重吸入性损伤后死亡 1 例, 家长拒绝气管切开致呼吸衰竭死亡 1 例。随访半年者有 40 例, 颜面部植皮区皮片质韧 , 色素沉着较明显 , 但皮片较平整 , 皮片缝接处有瘢痕增生。深 II 度创面自愈者弹力头套压迫区瘢痕增生轻微 , 未有效压迫区瘢痕增生较明显。眼睑严重外翻者 5例 , 再行瘢痕松解

6、全厚皮移植及睑粘连术。 有 6 例深 II 度颈部烧伤患儿创面自愈后瘢痕增生亦较明显 , 瘢痕色泽浅红 ;7 例行颈部皮片移植者瘢痕轻微 , 活动自如。随访 12 年 32 例, 患儿颜面部所植皮片柔软 , 瘢痕平顺 , 外观丰满 , 表情丰富。随访患儿中有 I 度颈部瘢痕 2 例,II 度颈部瘢痕 4 例 , 其中 5 例已行瘢痕切除游离植皮术 , 术后外观恢复情况满意 , 功能自如。 1 例 I 度颈部瘢痕的患儿在随访中。4讨论面部组织疏松 , 血液循环丰富 , 烧伤后水肿明显。深度烧伤后水肿渗液可转向深层 , 致后咽部和颈部水肿。合并颈部烧伤 , 水肿将更加严重 , 可导致呼吸道梗阻或压

7、迫颈静脉引起脑部出血或诱发脑水肿 1。儿童尤其是小儿的气管细小 ,轻微的肿胀就可能引起呼吸道梗塞 , 烧伤儿童气管切开的指针要宽松些。有下列情况之一者均需及时行气管切开 : 有吸入性损伤 ; 颈部有环形焦痂 ; 分泌物多 , 不易咳出 ; 动脉血氧分压 kP a; 其他缺氧症状如发绀、烦躁不安等。由于小儿气管切开的并发症和病死率是成人的 2 倍, 加上部分患儿家长不配合 , 因此 , 临床医生常常面临两难抉择。 对下列情况的患儿可暂不作气管切开 , 但应备气切包和儿童气管插管以为急用。 无吸入性损伤， 面颈部无 III 度烧伤创面且颈部非环形烧伤 , 无明显缺氧症状 , 患儿年龄在岁以上 ,

8、呼吸系统发育已比较健全者。 地塞米松等激素以其非特异性抗炎、 抗过敏、抗休克的特性使其具有治疗和预防会厌部水肿作用 , 对缓解和解除喉阻塞具有不可替代的作用 ,对未行气管切开的患儿尤为必要 , 但应用时间一般不宜超过 72 h.儿童组织再生能力强 , 头面部血运丰富 , 创面容易愈合。对儿童的深II度头面颈部烧伤一般以保守治疗为主 , 要注意保持创面清洁 , 务必保证不出现感染情况 , 因为小儿 II 度烧伤极易因感染而变为 III 度烧伤 4。对深 II 度烧伤可用创面中药制剂处理 , 能起到保护作用 , 防止创面因裸露而加深。颜面部 III度烧伤创面一般不采取切痂植皮 , 因为颜面部血运丰

9、富 , 凹凸不平 , 早期切痂手术出血多 , 切痂平面也不易掌握。与早期切痂植皮手术相比 , 延期植皮手术出血少 , 术后外观、功能恢复好5。从随访情况看 , 延期手术患儿的恢复情况令人满意。多年来 , 压迫疗法一直是烧伤后防治应用瘢痕增生最普遍的方法 6。本组患儿颜面部烧伤痊愈后均应用弹力头套压迫治疗 , 考虑到儿童生长发育特点和弹力头套性能 , 每 3 个月更换头套一次 , 压迫治疗时间不超过 1 年, 以免长时间压迫对患儿头颅发育的影响。对颈部深度烧伤创面的处理也一直有早期手术和延期手术两种意见 7,各有其局限性。就本组情况而言 , 患者年龄小 , 耐受早期手术能力差 , 故取后者。手术

10、时颈部移植大张中厚皮 , 对个别年龄很小的儿童 , 可用薄中厚皮片移植 , 以为术后安全。颈部深度烧伤创面愈合后，应用颈托时间不应少于半年 , 对非手术愈合的患儿可延长至 1 年以上 , 以期获得良好的抗瘢痕挛缩效果。激素类药物如醋酸曲安奈德局部小剂量注射，对治疗和预防儿童增生性瘢痕是一种较为安全、可靠、有效的非手术方式 8, 建议患儿家长采纳。外用抗瘢痕药的疗效有限 , 可以酌情使用。利用磨削技术处理已增生的瘢痕组织也越来越成熟 9, 对瘢痕较表浅的患儿可以使用。 其他康复治疗方法在儿童患者使用尚不成熟 , 使用时须谨慎。部分儿童不能很好配合康复治疗 , 通过整形手术来治疗面颈部瘢痕畸形或功能障碍就在所难免。【参考文献】1 汪良能 , 高全书 . 整形外科学 M. 北京 : 人民卫生出版社 ,1990:303.2 李勤 , 沈威 . 儿童气管切开有关问题探讨J. 医学综述3 李向东 , 周光耀，李雪 . 儿童急性会厌炎 9 例诊治体会 J. 华西医学 ,20XX,23 (1):137.4 黎鳌 . 烧伤治疗学 M. 北京 : 人民卫生出版社 ,1995:429.5 朱雄翔 , 胡大海 . 全颜面部深度烧伤的临床治疗J. 中华烧伤杂志6 郭振荣 . 烧