冠心病用药教学病例实用教案

1、病例病例(bngl)概况概况 患者，女性，70岁，反复胸痛2年，加重3天入院。2年前始感反复胸痛，胸骨中下段为主，发作与活动有关，多于行走时间长或行走速度快时出现，停止运动数分钟缓解，情绪激动( jdng)时也发作，数分钟后缓解，一直未予重视，也未就诊。第1页/共35页第一页，共36页。病例病例(bngl)概况概况 3天前起胸痛发作频繁，休息时也出现胸痛，疼痛呈胀痛，伴胸部阻塞感，有时伴出汗，5-10分钟缓解，一天发作7-8次，夜间(y jin)也发作，今日卧位时即发作胸痛，拟冠心病，不稳定型心绞痛收住院。第2页/共35页第二页，共36页。病例病例(bngl)概况概况 既往史： 有高血压病史十

2、五年，最高达180/90mmHg，曾服卡托普利、尼群地平、北京0号等降压药，血压维持在130/70mmHg水平，否认(furn)“糖尿病、甲亢”等疾病史。无药物过敏史。第3页/共35页第三页，共36页。病例病例(bngl)概况概况 个人史、家族史： 否认吸烟史、饮酒史。家族中有类似(li s)病例，与患者关系：姐弟。第4页/共35页第四页，共36页。入院入院(r yun)后检查后检查5月13日ECG示：窦性心律，V4V6导联ST段水平下移。生化检查(jinch)：钾:3.58 mmol/l (3.65.0), 钠:131.2 mmol/l (137.0145.0),氯:96.9 mmol/l

3、（）, TC:5.53mmol/l(3.105.70)，LDL:3.70 mmol/l （），TG:2.10 mmol/l (0.561.70) 均在正常范围内，血糖、肾功能、凝血功能、甲状腺功能、大小便常规、血常规正常。第5页/共35页第五页，共36页。入院入院(r yun)后检查后检查 心脏彩超示： 1.左室室壁运动欠协调，运动略显亢进。 2.左房高界，二尖瓣少量返流。 3.主动脉瓣回声稍强，主动脉瓣弹性低。 4.左心功能测定：舒张(shzhng)功能减低。第6页/共35页第六页，共36页。体格检查体格检查 T 36.5, P58次/分，BP：160/80mmHg,患者神志清楚，精神可，步

4、入(b r)病房，自主体位，查体合作，安详面容，皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结未及肿大，口唇不绀，心界不大，律齐，未及明显病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心音低钝。肝脾肋下未及，双下肢不肿。第7页/共35页第七页，共36页。入院入院(r yun)诊断诊断 冠心病 不稳定性心绞痛 高血压病(o xu y bn)级（极高危）第8页/共35页第八页，共36页。冠心病概述(i sh) 定义 发病机理 危险因素：高血压、血脂异常 、超重/肥胖、高血糖/糖尿病 、吸烟、不合理膳食(shnsh)、缺少体力活动、过量饮酒 、年龄 、性别 、家族史 、个人史 第9页/共35页第九页，共36页。斑块：心血

5、管事件的核心斑块：心血管事件的核心(hxn)问问题题Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄发病机理发病机理第10页/共35页第十页，共36页。斑块破裂，血栓形成，引发斑块破裂，血栓形成，引发(yn f)事事件件第11页/共35页第十一页，共36页。引发(yn f)心肌缺血、心肌梗死第12页/共35页第十二页，共36页。治疗治疗(zhlio)原则原则 一、发作

6、时的治疗 (一)休息 (二)药物(yow)治疗 ：溶栓 二、缓解期的治疗： 1.硝酸酯制剂 2.阻滞剂 3.钙离子通道阻滞剂 4.冠状动脉扩张剂 第13页/共35页第十三页，共36页。 外科(wik)治疗：冠状动脉旁路移植术； 介入性治疗第14页/共35页第十四页，共36页。用药方案(fng n)的选择 结合患者的临床诊断、病史，设计(shj)一个给药方案？ 该患者还需要做哪些检查？ 不稳定性心绞痛的用药注意点是什么？第15页/共35页第十五页，共36页。治疗(zhlio)药物5月13日拜阿司匹灵 0.1g qd硝苯地平控释片 30mg qd单硝酸异山梨醇酯 20mg bid贝那普利 10mg

7、 qd 15日减半(jin bn)量氯吡格雷 75mg qd瑞舒伐他汀 10mg qd第16页/共35页第十六页，共36页。治疗(zhlio)药物 低分子(fnz)肝素 5000iu ih q12h 5%GS 250ML+心酰胺180mg+左卡尼汀注射液1.0g ivgtt qd 0.9%NS 100ML+前列地尔10g ivgtt qd 奥美拉唑 20mg bid po 5月14日 曲美他嗪 20mg tid po第17页/共35页第十七页，共36页。治疗(zhlio)药物 5月16日 麝香(shxing)保心丸 2# tid po 5月17日：5月19日 0.9%NS 100ML+头孢西丁

8、4.0g ivgtt qd 第18页/共35页第十八页，共36页。治疗(zhlio)方案分析 该治疗方案用药选择是否正确？说明理由 作为一个(y )临床药师怎样对该病人实施药学监护？请举具体实例药物说明。 作为一名临床药师怎样对该患者进行用药教育？第19页/共35页第十九页，共36页。冠心病常用治疗冠心病常用治疗(zhlio)药物药物第20页/共35页第二十页，共36页。一、硝酸(xio sun)酯类抗心绞痛药：硝酸(xio sun)甘油第21页/共35页第二十一页，共36页。【应用(yngyng)、不良反应及耐受性】 硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计可能发作前、立即舌下含服，可防止

9、发作。对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加(zngji)缺血区的供血，缩小梗塞范围。 常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症 硝酸甘油连续服用23周可出现耐受性。此时须增加(zngji)剂量。第22页/共35页第二十二页，共36页。二、肾上腺素受体阻断(z dun)药 肾上腺素受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢(dixi)，已成为一类防治心绞痛的药物。

10、第23页/共35页第二十三页，共36页。【药理作用(zuyng)及作用(zuyng)机制】 1. 受体阻断作用 普萘洛尔可阻滞受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。 2. 改善(gishn)心肌缺血区供血 降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。第24页/共35页第二十四页，共36页。【应用(yngyng)及注意事项】 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作(fzu)次数减少，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心

11、绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩，加重心肌缺血。对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。第25页/共35页第二十五页，共36页。钙离子(lz)拮抗剂 其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛，抑制心肌收缩，扩张外周阻力血管及冠状动脉，降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率(xn l)。一般耐受好，能增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。一般认为它们与受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些有受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。第26页/共35页第二十六页，共36页。ACEI/ARB类 此类药物具有心血管保护

12、作用，能够减轻冠状动脉内皮损伤，具有抗炎作用，促进血管扩张、抗血栓、抗凝集等效用。对于急性心肌梗死或近期( jn q)发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其是那些使用受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用此类药物。第27页/共35页第二十七页，共36页。他汀类 他汀类药物是胆固醇合成抑制剂，通过对HMG-CoA（-羟-甲基戊二酰辅酶A）还原酶的抑制而起作用。HMG-CoA在HMG-CoA还原酶的作用下转变成甲瓦龙酸，这是胆固醇合成的一个中间环节。他汀类药物化学结构中的开放酸部分(b fen)和HMG-CoA相似，它们竞争性抑制甲瓦龙酸的形成，从而降低胆固醇的合成。 第28页

13、/共35页第二十八页，共36页。不良反应 本类药物常见的不良反应是轻度腹胀、腹泻及便秘。约有2%的服药者可有转氨酶轻度升高，0.5%的服药者可见一过性肌酸激酶轻度长高，偶有症状性肌肉疼痛，继续用药(yn yo)未见加重。另外，还可见头痛和失眠，偶见皮疹。第29页/共35页第二十九页，共36页。中草药 其作用在于活血化瘀、芳香温通、宣痹通阳、滋阴理气(lq)。该类药有脑心通、冠心苏合丸、活血通脉片、复方丹参片等。第30页/共35页第三十页，共36页。合理合理(hl)选药选药第31页/共35页第三十一页，共36页。冠心病的药物(yow)选择 依据指南合理选药 1、防栓药物（阿司匹林( s p ln)、泡腾剂、巴米尔） 2、硝酸脂类药物：硝酸甘油、消心痛 3、阻滞剂：倍他乐克 、康可 4、他汀类调脂治疗：舒降之 5、ACEI/ARB类：卡托普利 第32页/共35页第三十二页，共36页。冠心病治疗(zhlio)误区 盲目给药、主次不清 “假病给真药”、“真病给假药” 片面用药、配伍不当,治疗效率(xio l)低下 剂量不合适、未体现出个体化原则 用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态 从科学指南到医疗实践中存在缺口 第33页/共35页第三十三页，共36页。第34页/共35页第三十四页，共36页。感谢您的观看(gunkn)！第35页/共35页第三十五页，共36页。NoImag