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主检医师意见 主检医师签名: 年 月 日体检结果及结论 县(市、区)人民政府征兵办公室体检专用章:年 月 日备注 编号:应征公民体格检查表姓名: 国防部征兵办公室制 省(市、区) 县(市、区)姓名 性别 出生 年 月 日民族 文化程度 职业 婚否 毕业学校或工作单位 现住址: 乡(镇、街道) 村(号)眼科视 力祼眼:右 左 矫正:右 左 签名:色觉检查色觉 单色识别能力 签名:医师意见签名:病 史眼 病耳鼻咽喉科听 力右耳 m左耳 m签名:嗅觉签名:医师意见签名:病 史耳 病鼻 病咽喉病耳气压功能 鼓膜情况口腔科龋齿 牙周炎 开、 超、 反、 深覆、医师意见签名:缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病妇科病 史医师意见签名:疾病月经史外科身高 cm 体重 Kg 签名:医师意见签名:病 史头颈部脊 柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛 门淋 巴文 身其 他内科血压 mmHg 心率 次/分 签名:医师意见签名:病 史肺 部心血管腹 部肝、脾神经系统口 吃精神、心理其 他胸部X射线检查:签名:辅助检查此栏粘贴辅助检查报告单
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