健康管理在社区的应用实用教案

1、特点：特点：覆盖社区中每一个人覆盖社区中每一个人提供终身的、系统的、便捷的健康管理服提供终身的、系统的、便捷的健康管理服务。务。第1页/共24页第一页，共25页。争取上级业务技术部门的技术指导；争取上级业务技术部门的技术指导；发挥社区健康管理师人际沟通技巧；发挥社区健康管理师人际沟通技巧；宣传上：利用宣传媒体的正面报道；宣传上：利用宣传媒体的正面报道；利用公共卫生宣传栏；利用公共卫生宣传栏；树立社区内成功案例的榜样等。树立社区内成功案例的榜样等。第2页/共24页第二页，共25页。2、功能社区、功能社区按环境或职业不同的健康风险按环境或职业不同的健康风险因素，采取不同的健康因素，采取不同的健康管

2、理模式。管理模式。如学校健康管理、机关单位健康管理、如学校健康管理、机关单位健康管理、企业健康管理等。企业健康管理等。第3页/共24页第三页，共25页。第4页/共24页第四页，共25页。 慢性病综合防治慢性病综合防治 集合预防、保健、医疗三大机构，按照慢性病发生发展的自然过程，集合预防、保健、医疗三大机构，按照慢性病发生发展的自然过程， 采用适宜的预防、保健、诊断、治疗技术，有效地降低慢性病发生、发展，采用适宜的预防、保健、诊断、治疗技术，有效地降低慢性病发生、发展，同时有效降低医疗费用。同时有效降低医疗费用。 世界卫生组织特别指出要加强患者和卫生保健人员世界卫生组织特别指出要加强患者和卫生保

3、健人员(rnyun)(rnyun)的交流，充分调动社区资源，使患者及其家庭、初级卫生保的交流，充分调动社区资源，使患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系，共同应对慢性病问健团队以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系，共同应对慢性病问题。题。 第5页/共24页第五页，共25页。第6页/共24页第六页，共25页。 疾病管理策略疾病管理策略1 1、疾病预防和控制的策略：、疾病预防和控制的策略： 1 1）发现并干预高危人群）发现并干预高危人群 2 2）全人群分类干预）全人群分类干预2 2、疾病监测、疾病监测 通过系统、持续地收集、整理、分析、评价疾通过系统、持续地收集

4、、整理、分析、评价疾病和死亡报告及其他有关信息病和死亡报告及其他有关信息(xnx)(xnx)连续连续监视疾病的分布和趋势，及时报告上级卫生行监视疾病的分布和趋势，及时报告上级卫生行政管理部门，并分发给有关人员，以指导疾病政管理部门，并分发给有关人员，以指导疾病防治策略和措施，从而达到控制或消灭可预防防治策略和措施，从而达到控制或消灭可预防疾病的目的。疾病的目的。第7页/共24页第七页，共25页。社区社区(sh q)慢性病管理团队慢性病管理团队全科医师 / 健康管理师临床(ln chun)医生（中、西医学）公卫医生护士药师其他辅助人员第8页/共24页第八页，共25页。 社区健康教育和慢病防治指导

5、评价目标：社区定期举办(jbn)慢性病防治知识讲座-每月一次；设立慢性病防治知识宣传栏-每年4-6期；定期对慢性病患者进行随访，提供个性化健康生活方式指导。 -按不同的分型分级，每1-3月随访一次，随访不满意者半月内回访。对团队的医护人员进行专业知识培训-每年2次。第9页/共24页第九页，共25页。二、慢性病社区评估（社区诊断二、慢性病社区评估（社区诊断) )诊断评估对象：社区诊断评估对象：社区调查研究方法：定性、定量调查研究方法：定性、定量目的：摸清社区慢病的分布情况目的：摸清社区慢病的分布情况 找出影响本社区人群的主要健康问题找出影响本社区人群的主要健康问题 了解社区环境了解社区环境(hu

6、njng)(hunjng)支持、卫支持、卫生资源和服务的提供和利用情况生资源和服务的提供和利用情况意义：为慢病综合防治规划的制定提供依据。意义：为慢病综合防治规划的制定提供依据。第10页/共24页第十页，共25页。社区评估(pn )内容 社会人口学诊断 流行病学诊断 行为与环境(hunjng)诊断 教育与组织诊断 管理与政策诊断第11页/共24页第十一页，共25页。1 1、社会人口学诊断、社会人口学诊断社区特点：社区类型（居民、企业、城市、农村）、社区特点：社区类型（居民、企业、城市、农村）、 自然资源、风俗习惯；自然资源、风俗习惯；经济状况经济状况: : 人均收入、消费支出构成，医疗费用的人

7、均收入、消费支出构成，医疗费用的支付方式、支付方式、 支付数量和比例等；支付数量和比例等；人口学特征人口学特征: : 静态：人口规模（数量）、人口的年静态：人口规模（数量）、人口的年龄、性别、龄、性别、 文化程度、民族、职业等文化程度、民族、职业等 动态动态(dngti)(dngti)：人口增长率，：人口增长率，人口构成变化（老龄化）人口构成变化（老龄化）第12页/共24页第十二页，共25页。人口数量与构成统计指标年平均人数=（年初人口数+年末人口数）/2性别比=（男性人口数/女性(nxng)人口数） 100年龄构成比=（某年某年龄组人数/同年总人口数） 100%老年人口系数=（某年65岁及以

8、上人口数/同年总人口数） 100%，老年负担系数=（65岁及以上人口数/（15-64岁人口数） 100%第13页/共24页第十三页，共25页。2 2、流行病学诊断、流行病学诊断（1 1）分析社区中慢病的死亡、现患和发病情况）分析社区中慢病的死亡、现患和发病情况各类疾病死亡、死因构成、慢病死因顺位各类疾病死亡、死因构成、慢病死因顺位 某病死亡率某病死亡率= =某时期某病死亡数某时期某病死亡数/ /同期平均同期平均(pngjn)(pngjn)人口数人口数 100000/10 100000/10万万 各类疾病现患情况、慢病的现患率和病种顺位各类疾病现患情况、慢病的现患率和病种顺位 患病率患病率= =

9、某时点病人数某时点病人数/ /同时期平均同时期平均(pngjn)(pngjn)人口数人口数 比例基数（比例基数（% %， ，1/1/万等）万等）第14页/共24页第十四页，共25页。3 3、行为和环境诊断、行为和环境诊断（1 1）社区居民关于常见慢病的知识、态度和行）社区居民关于常见慢病的知识、态度和行 为现状。为现状。（2 2）与慢病有关的危险因素分布现状。）与慢病有关的危险因素分布现状。 如吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼、如吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼、 不合理膳食、高血压、高血脂、生活不合理膳食、高血压、高血脂、生活(shnghu)(shnghu)与工与工 作的紧张度等情况。作的紧

10、张度等情况。（3 3）工作生活）工作生活(shnghu)(shnghu)环境：居住条件、卫环境：居住条件、卫生设施、饮生设施、饮 用水、生活用水、生活(shnghu)(shnghu)用燃料、工作环境用燃料、工作环境污染、大气污染、大气 环境污染等。环境污染等。第15页/共24页第十五页，共25页。 4、教育与组织诊断 在行为和环境诊断的基础上，确定了危险因素、目标人群后，应对健康(jinkng)教育的有利因素和不利因素进行分析，对开展慢病防治相关机构作用和存在的问题进行分析，如社区组织、医疗卫生机构。第16页/共24页第十六页，共25页。 5 5、管理和政策诊断、管理和政策诊断 在上述诊断基础

11、上，分析现有的政策情况在上述诊断基础上，分析现有的政策情况（包括国家制定的政策、地方法规、单位和（包括国家制定的政策、地方法规、单位和社区规定等）、卫生社区规定等）、卫生(wishng)(wishng)防病资源防病资源配置与组织管理，目前的政策和管理状况对配置与组织管理，目前的政策和管理状况对慢病防治的影响，有关部门的协调关系，需慢病防治的影响，有关部门的协调关系，需要制定的慢病防治政策等。要制定的慢病防治政策等。第17页/共24页第十七页，共25页。所以社区是慢性病综合防治的最佳场所所以社区是慢性病综合防治的最佳场所第18页/共24页第十八页，共25页。临床(ln chun)体检，（健康评估

12、等后续管理服务则由健康管理师进行）；社区管理部门负责社区群体的组织和协助健康管理服务项目的落实。第19页/共24页第十九页，共25页。第20页/共24页第二十页，共25页。5、健康教育是主要手段。、健康教育是主要手段。6、健康管理、健康管理6大策略都要使用大策略都要使用7、对健康管理师要求高。、对健康管理师要求高。第21页/共24页第二十一页，共25页。目前我国社区高血压、糖尿病健康目前我国社区高血压、糖尿病健康(jinkng)管理中存在主要问题管理中存在主要问题高血压、糖尿病患者检出率偏低（人群组织难度大）高血压、糖尿病患者检出率偏低（人群组织难度大）; ;随访服务水平偏低（面对面随访次数不

13、够或不均衡、随访信息记录不全、沟随访服务水平偏低（面对面随访次数不够或不均衡、随访信息记录不全、沟通能力不足、患者依从性差等）通能力不足、患者依从性差等）; ;年度体检不规范（未严格参照健康体检基本要求与项目）年度体检不规范（未严格参照健康体检基本要求与项目）; ;专业技能不足（诊断评估、个性化药物专业技能不足（诊断评估、个性化药物(yow)(yow)和生活指导、转诊等方和生活指导、转诊等方面）面）; ;管理团队不稳定、人员少、常被动应付工作管理团队不稳定、人员少、常被动应付工作; ;对服务站管理和指导薄弱。对服务站管理和指导薄弱。第22页/共24页第二十二页，共25页。第23页/共24页第二十三页，共25页。感谢您的观看(gunkn)！第24页/共24页第