充血性心力衰竭实用教案

1、 心力衰竭是由于各种病因致心肌病变或心脏负心力衰竭是由于各种病因致心肌病变或心脏负荷过重，心肌收缩功能和（或）舒张功能减退，荷过重，心肌收缩功能和（或）舒张功能减退，心排血量减少，以致不能满足机体代谢的需要，心排血量减少，以致不能满足机体代谢的需要，通过神经内分泌变化，发生一系列的病理生理通过神经内分泌变化，发生一系列的病理生理反应，临床上出现以肺循环和（或）体循环淤反应，临床上出现以肺循环和（或）体循环淤血及器官组织血液灌注不足的综合征。血及器官组织血液灌注不足的综合征。 常见诱因有感染、心律失常、过度劳累、情绪常见诱因有感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、妊娠激动、输液过多过

2、快、妊娠(rnshn)或分娩、或分娩、洋地黄服用过量等。洋地黄服用过量等。第1页/共43页第一页，共44页。 根据发病过程：急性和慢性心力衰竭根据发病过程：急性和慢性心力衰竭 根据心功能受损的情况：收缩根据心功能受损的情况：收缩(shu su)功能衰竭和舒张功能衰竭。功能衰竭和舒张功能衰竭。第2页/共43页第二页，共44页。左心衰竭(shuiji) 右心衰竭(shuiji) 全心衰竭(shuiji) 鉴别诊断左心衰竭(shuiji)需与支气管及肺部疾病鉴别；右心衰时，需与心包疾病、肝硬化等鉴别。第3页/共43页第三页，共44页。左心左心(zu xn)(zu xn)衰竭衰竭 左心衰竭多见于高血压

3、性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病，主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全等。急性肾小球肾炎和风湿性心肌炎是儿童和青少年引起(ynq)左心衰竭的常见原因。二尖瓣狭窄和关闭不全是引起(ynq)左心房衰竭的常见原因。临床主要为肺循环淤血的表现。症状：呼吸困难。咳嗽、咯血。乏力、倦怠、心悸，严重脑缺氧时，可出现嗜睡、烦躁、意识丧失等。体征：除原有心脏病的体征外，可有心率增快、舒张早期奔马律、交替脉、肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺基底部闻及湿口音。少数患者可产生胸水，右侧多见。辅助检查：X线示心影增大，肺门阴影扩大，肺静脉淤血、肺动脉血液重新分布。心电图可示左室肥厚及ST及T改变。超声心动图示左心室内径增大，室壁活

4、动振幅减低。血流动力学检测，左室舒张压常高于2.0kPa(15mmHg),如高于4.0kPa(30mmHg)即可发生肺水肿。正常不超过1.6kPa(12mmHg)。血循环时间测定示臂舌循环时间延长（正常值为816秒）。第4页/共43页第四页，共44页。右心衰竭右心衰竭(shuiji) (shuiji) 右心衰竭常继发于左心衰竭，为全心衰竭的一部分。单存右心衰竭多因急性右室心肌梗死，急、慢性肺源性心脏病所引起。临床主要为体循环淤血的表现。症状：食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛、尿少、夜尿多、失眠、嗜睡，重者可发生精神( jngshn)错乱等。体征：水肿多出现于身体的下垂部位，重者可至全身，少数病人

5、可出现胸水、腹水；紫钳见于指端、口唇和耳郭等部位，较左心衰竭时明显；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；肝肿大伴有压痛，后期可发展为心源性肝硬化，出现黄疽；心脏体征：心浊音界向两侧增大，心前区抬举性搏动，三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律和收缩期吹风样杂音。辅助检查：X线示右心房和右心室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。中心静脉压增高，常超过1.4kPa(14cmH2O),（正常值（612 cmH2O）。臂肺循环时间延长（正常值48秒），如伴有左心衰竭，则臂舌循环时间也延长。第5页/共43页第五页，共44页。全心衰竭(shuiji)全心衰竭同时存在左、右心衰的临床表现，早期(zoq)可表现为左或右心衰竭。

6、无症状心衰，也称隐匿性心衰，是早期(zoq)心衰或有症状心衰好转后的无症状期心衰。第6页/共43页第六页，共44页。治疗治疗(zhlio) (zhlio) 1.减轻心脏负荷 2.抑制神经内分泌激素的过度激活 3.加强心肌收缩(shu su)力 4.其他治疗： 5.难治性心力衰竭 第7页/共43页第七页，共44页。1.1.减轻心脏减轻心脏(xnzng)(xnzng)负荷负荷 休息，限制体力活动。 限制钠盐摄入。 利尿剂：曝嗦类和氯曝酮。常用氢氯曝嗦高效利尿剂，如吠塞米、布美他尼、依他尼酸保钾利尿剂：螺内酷 利尿剂需注意合理应用，观察出入量，防止血容量降低引起循环衰竭和电解质紊乱等副作用。 血管扩

7、张剂：硝普纳、酚妥拉明、硝酸甘油、硝酸异山梨(shn l)酯、单硝酸异山梨(shn l)、醇酯、肼苯哒嗪、哌唑嗪、卡托普利、硝苯吡啶。第8页/共43页第八页，共44页。2.2.抑制抑制(yzh)(yzh)神经内分泌激素的过神经内分泌激素的过度激活度激活 （1）血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:卡托普利、依那普利、培哚普利。 （2）血管(xugun)紧张素受体拮抗剂(ARB)：氯沙坦（科素亚）,颉沙坦（代文）。 （3）受体阻滞剂：倍他乐克、卡维地洛 （4）醛固酮拮抗剂第9页/共43页第九页，共44页。3.3.加强心肌加强心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力 （1）洋地黄类药物 （

8、2）非强心普类正性肌力( j l)药：多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂第10页/共43页第十页，共44页。4.4.其他其他(qt)(qt)治疗：治疗： 吸氧 防止和纠正( jizhng)电解质紊乱。第11页/共43页第十一页，共44页。 5.难治性心力衰竭的治疗如经上述治疗，心力衰竭仍不能控制，应寻找原因：排除其他并发症及合并症，如肺部感染、亚急性感染性心内膜炎、肺梗死、肝硬化、隐性甲状腺功能亢进、贫血等。考虑有无内科基本病因，如风湿活动、快速心率失常等。洋地黄剂量是否合适。利尿剂及血管扩张剂的使用(shyng)是否恰当。有无使用(shyng)负性肌力药物，如普蔡洛尔等。有无电解质紊乱。

9、6.去除病因积极治疗病因和诱因。第12页/共43页第十二页，共44页。急性急性(jxng)(jxng)心力衰竭心力衰竭 急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿。可见于急性心肌梗死、高血压性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。【诊断】症状 突感胸闷、呼吸困难、被迫端坐、咳嗽、咳出大量白色粉红色泡沫样痰，严重者可有大量泡沫样液体由口鼻涌出。体征 焦虑恐惧、烦躁不安、面色苍白、口唇紫钳、大汗淋漓、四肢湿冷、两肺慢布湿口音，心尖部可闻及舒张(shzhng)期奔马律，脉搏细弱，血压下降，可因体克或窒息而致死。【治疗】身体位置 取坐位，两腿下垂，以减少静脉血回流。给氧 鼻管或面罩给氧，流量6

10、L-8L/分。可使氧气通过2030乙醇或1硅酮液后再吸入，去泡作用较好。镇静 吗啡10mg或哌替啶50mg，皮下或肌注。利尿 吠塞米或依他尼酸，静注，低血容量时忌用。强心药：毛花普丙或酷毒毛花苷血管扩张剂 硝普钢、酚妥拉明氨茶碱，用10葡萄糖液20ml稀释后，缓慢静注。糖皮质激素氢化可的松100嘿200嘿，或地塞米松5嘿10嘿，加入葡萄糖液中，静滴。其他积极治疗源发病和诱因。第13页/共43页第十三页，共44页。舒张功能舒张功能(gngnng)(gngnng)衰竭衰竭 病理状态下，心脏松弛性能和僵硬度受影响，如高心病、冠心病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、缩窄性心包炎等以舒张期充盈不足和障碍(z

11、hng i)为特征的心力衰竭。舒张功能衰竭可单独存在，也可与收缩功能衰竭同时存在。 【诊断】 病史与症状常患有影响右室松弛性和僵硬度的疾病史，出现静息或劳力性呼吸困难，腹胀、尿少、双下肢水肿等症状。舒张功能衰竭可与收缩功能衰竭同时存在，故出现症状对诊断的特异性不高。 体征单存或早期舒张功能衰竭特异性特征不多，肺呼吸音减低，可闻湿口音，心浊音界常无扩大，可有舒张期奔马律与原发心脏病体征同在。 辅助检查X线心电图心机械图超声心动图 【治疗】 一般治疗 治疗病因如降血压、降血脂、减轻体重、加强休息等。 药物治疗洋地黄类药物利尿剂血管扩张剂Ca+通道阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 改善心肌缺血

12、，逆转心肌肥厚，增加心室舒张期顺应性，故是治疗舒张功能衰竭较理想的药物。第14页/共43页第十四页，共44页。 利尿剂 有液体(yt)滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌症 受体阻滞剂 无液体(yt)滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌症 地高辛 为缓解症状时加用 第15页/共43页第十五页，共44页。其他药物(yow)： (选用于某些病人) 醛固酮拮抗剂 AII受体拮抗剂第16页/共43页第十六页，共44页。l所有有症状的心衰患者(hunzh)，有液体潴留者，都必需应l用利尿剂。l利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞剂合用。l利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标

13、l前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。但l只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂第17页/共43页第十七页，共44页。醛固酮受体拮抗剂 临床试验表明，可降低重度心衰患者的死亡率。因而(yn r)对进行性心衰患者可考虑应用。第18页/共43页第十八页，共44页。l研究表明：醛固酮在心肌细胞外基质(j zh)重塑中起重要l作用。l血醛固酮升高在心衰患者有多种有害作用：低K、l低Mg、交感活性升高、副交感活性降低、诱发l心肌缺血、心肌纤维化等均可诱发室律失常。醛固酮受体拮抗剂第19页/共43页第十九页，共44页。l1663例严重心衰患者：l螺旋(luxun

14、)内酯+常规治疗 (n=822)l安慰剂+常规治疗 (n=841)l结果：l总死亡率：危险性降低 29%l心源性死亡率：危险性降低 31%l心衰加重的非致死性住院率：危险性降低 36%RALES Mortality Trial第20页/共43页第二十页，共44页。 ACE抑制剂所有(suyu)心衰患者(包括NYHA I级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。第21页/共43页第二十一页，共44页。第22页/共43页第二十二页，共44页。l迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验： l8308例心

15、衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有l入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF3545%，在利尿l剂基础上加用ACE抑制剂；并用或不用地高辛。l结果：都能改善临床情况(qngkung)。l对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%l(95%可信限1333%)l亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室l扩大的发展，包括无症状性心衰患者39个试验(shyn)结果总结第23页/共43页第二十三页，共44页。lACE抑制剂治疗心衰l 每治疗74例可防止(fngzh)1例死亡lACE抑制剂合并阻滞剂治疗心衰l 每治疗21例可防止(fngzh)1例死亡第24页/共43页第二十四

16、页，共44页。ARB 在心衰的应用(yngyng)lARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是(hu sh)胜于ACE抑制剂l未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人l不宜用ARB取代l可用于不能耐受ACE抑制剂的病人lARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血l钾及恶化肾功能l心衰病人对-阻滞剂有禁忌症时，可以ARB (Val-Heft 试验)和ACE抑制剂合用 第25页/共43页第二十五页，共44页。 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体(yt)潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 近期心肌梗死的患者受体阻滞

17、剂第26页/共43页第二十六页，共44页。l应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利尿剂、ACE拮抗剂和阻滞剂联合应用。l地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。l地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因l而不主张早期(zoq)应用。不推荐应用于NYHA I级患者洋地黄在心力衰竭(xn l shui ji)治疗中的应用第27页/共43页第二十七页，共44页。 单纯的血管扩张剂，由于激活神经(shnjng)内分泌而使： 心衰恶化增加病死率已被排除在心衰常规治疗之外第28页/共43页第二十八页，共44页。lV-HeFT I 试验可降低心衰

18、患者死亡率l但不降低住院率lV-HeFT II 试验l扩血管剂联合应用组： 改善LVEF和运动耐量l优于依那普利组l依那普利组： 较扩血管剂联合应用组l 死亡危险性下降(xijing)28%l 美国FDA未批准二硝酸异山梨醇合并肼屈嗪用于治疗l 心力衰竭，不论单用或合用二硝酸(xio sun)异山梨醇合并肼屈嗪第29页/共43页第二十九页，共44页。未证实有效、不推荐(tujin)应用的药物： 间歇静脉滴注cAMP依赖性的 正性肌力(j l)药营养药、激素治疗第30页/共43页第三十页，共44页。cAMP正性肌力药的静脉(jngmi)应用l由于缺乏有效的证据，以及考虑(kol)到此类药物的毒性

19、，l不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性l肌力药l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌l抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可l考虑(kol)短期支持应用35天l推荐剂量：l多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；l米力农：50mg/kg负荷量，继以0.3750.75mg kg-1 min-1第31页/共43页第三十一页，共44页。应尽量避免应用(yngyng)的药物： 大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常(xn l sh chn)药 非类固醇抗炎药第32页/共43页第三十二页，共44页。钙拮抗剂在心衰治疗(zhlio)中的作用l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药

20、物l不宜用于心衰治疗l考虑(kol)用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，l在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。在现有l供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地l平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对l生存率无不利影响第33页/共43页第三十三页，共44页。第34页/共43页第三十四页，共44页。瓣膜(bnm)性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌(xnj)重塑，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。第35页/共43页第三十五页，共44页。国际上较一致的意见是

21、：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHA II级及以上)，以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进行(jnxng)介入治疗或手术置换瓣膜，因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。第36页/共43页第三十六页，共44页。应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂，受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者(hunzh)入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者(hunzh)的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。第37页/共43页第三十七页，共44页。l对慢性心衰患者(hunzh)，并无应用指征l有报告在重度心衰患者(hunzh)，氧疗反使血液l动力学恶化氧气(yngq)疗法第38页/共43页第三十八页，共44页。l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利l应鼓励患者作动态运动l稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量l和生活质量，对预后的影响尚不肯定l有认为运动训练可作为