胆管癌22例临床诊疗分析

1、胆管癌22例临床诊疗分析张献毅(贵阳医学院附属黔东南州人民医院肝胆外科556000)【摘要】目的：探讨胆管癌的临床特点及手术疗效。方法：回顾性分析2004年5月至2014年5月间我院收治的22例肭管癌的临床资料。结果胆管癌平均大小为:(58±21)mm,肿瘤位于左叶15例(68.2% ),右叶4例(18.2% )，中叶3例(13.6% );肿瘤大体类型:肿块型12例(54.5%管周浸润型7例(31.8% ),管内型3例(13.6% )。21例术后病理结果证明均为 胆管细胞癌，其中腺癌15例(71.4% ),肿瘤分化程度:高分化6例(28.6% ), 中分化7例(33.3%

2、 )，低分化2例(9.5% );鳞癌5例，其他1例。6个月、1 年、3年、5年生存率根治性手术组分别为100%、93.3%、66.7%、53.3%,明显 好于姑息性手术组83.3%、33.3%、16.7%、0, p < 0.05差异有统计学意义。结 论：胆管癌的具体的发病机制目前尚未完全明确，其诊断主要依靠实验室ca199 指标及影像学mri/mrcp及ct检查，根治性手术可以显著提高患者的生存率。【关键词】胆管癌；临床；手术【中图分类号】r2【文献标号】a【文 章编号】2095-7165 (2015) 09-0007-02肌管癌是原发于肌管系统的恶性肿瘤，肭管癌发病率在肝肭系统的原发性

3、恶 性肿瘤中居于第二位。木病恶性程度高、症状隐匿，早期难以发现，发展迅速， 预后不佳、死亡率高，因此探讨胆管癌的临床特点及手术疗效具有重要意义。笔 者回顾性分析2004年5月至2014年5月间我院收治的22例肭管癌的临床资 料，现报告如下：1资料与方法1.1 一般资料2004年5月至2014年5月间我 院收治的胆管癌患者22例，其中男性14例，女性8例，男女之比为1.75:1; 年龄 21 78 岁，平均(58.3&plusmn;2.1)岁。1.2临床表现患者表现为进行性黄疽伴或不伴有皮肤瘙痒18例(占81.8%),持续右上腹痛17例(占77.2%),伴有发热15例(占68.2%),乏

4、力、食欲不振12例(占54.5°%)，体重减轻7例(占31.2%),肝肿大4例(占18.2%),腹部肿块2例（占9.1%）o既往胆道手术史5例（占22.7% ）o合并相关疾病包 括：肝内结石3例（占13.6%）,乙型肝炎3例（占13.6%）。1.3辅助检查1.3.1实验室检查：术前血清总胆红素平均335.5（14.1900） &mu;mol/l,正常值为（019） &mu;mol/l;直接胆红素平均112.5 （9.2338） &mu;mol/l,正常值为（06.8） &mu;mol/l。所宵患者均检查肿痛标记物，其 中17例检出ca199升高（&am

5、p;gt;37u/ml），正常值为 22u/ml，阳性率为77.3%; 检出8例cea升高（&gt;10ng/ml），正常值为 6ng/ml，阳性率为36.4%;检 出3例甲胎蛋白升高（&gt;20ng/ml），正常值为&le; 7.02ng/ml，阳性率为13.6%。1.3.2影像学检査：22例患者均术前进行b超检査，诊断胆管癌或者可疑 胆管癌患者10例，阳性率为45.5%; 22例患者中有17例患者接受ct检查， 诊断胆管癌或者可疑胆管癌患者11例，阳性率为64.7%; 22例患者中有11例 患者接受mri/mrcp检查，诊断胆管癌或者可疑胆管癌患者8例，阳性率为

6、72.7%。3讨论胆管癌是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，占所有消化道肿瘤的3%1-2。其发 病与该地区的生态环境和经济条件有一定关系单纯的胆石病可以不表现出相应 的临床症状。胆管癌的临床表现主要是伴冇上腹部不适的进行性黄疽、纳差、消 瘦、皮肤瘙痒等。当合并奋胆结石及严重的胆道感染吋，还可奋精神神经症状和 休克发生。3.1胆管癌发病危险因素胆管癌的具体的发病机制0前尚未完全明确，可能 与下列几种因素有关：3.1.1胆管结石1.4治疗方法22例患者中行根治性切除 者15例，占68.2%，.其中单纯根治性切除8例，联合肝十二指肠韧带“骨骼化” 清扫术7例，姑息性治疗6例，另外1例患者未行治疗自动出院。所

7、冇手术患 者术后均联合化疗、辅助治疗，其中化疗方案均为奥沙利铂+5-fu。1.5临床分型根据longmire的分类法分类，上段胆管癌13例，占59.1%;中段胆管癌4例，占18.2%;下段胆管癌5例，占22.7%。1.6随访采用门诊复查、通信和电话随访对其中21例手术患者术后生存状 况进行随访调查，获得术后患者生存状况以及生存时间，生存吋间则是从手术当 日起开始算起，死亡患者以死亡作为随访终点，生存患者随访截止吋间为2015 年3月1日。1.7统计学分析采用数理统计软件spss19.0对收集的数据进行整理与统计 分析，计量资料行&chi;2检验，组间比较运用t检验，p < 0.0

8、5差异冇统计学 意义。2结果2.1肿瘤大小、部位及类型胆管癌平均大小为：(58&plusmn;21) mm；肿瘤 位于左叶15例(68.2°% )，右叶4例(18.2% )，中叶3例(13.6% );月中瘤大体类 型：肿块型12例(54.5% ),管周浸润型7例(31.8% )，管内型3例(13.6% )。2.2术后肿瘤病理21例术后病理结果证明均为胆管细胞癌，其中腺癌15例 (71.4% )，肿瘤分化程度:高分化6例(28.6% ,中分化7例(33.3% ,低分 化2例(9.5% );鱗癌5例，其他1例。2.3术后生存时间6个月、1年、3年、5年生存率根治性手术组分别为 1

9、00%、93.3%、66.7%、53.3%，明显好于姑息性手术组 83.3%、33.3%、16.7%、 0, p < 0.05差异有统计学意义。术后生存吋间，详见表1。胆管结石其病变广泛、病情复杂、并发症率和复发率均高居不下，胆管结石 和胆管癌的关系明确，为绝大多数学者所共识，胆管结石其形成机理主要包括胆 汁淤积、细菌感染和粘液形成三个方面3】，对胆管壁进行慢性刺激，可使胆管 壁上皮继发呈现不典型增生4】，从而使发展为胆管癌变为可能。宋双庆5等也 揭示了胆管结石和炎症在肝胆管癌发生中的作用。3.1.2寄生虫感染华支睾吸虫于2009年2月被who确定为致胆管癌的i 类致癌因素。东南亚地区，

10、吃生鱼感染肝吸虫者罹患胆道感染、胆汁淤滞、胆管 周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之一。华支睾吸虫的机械性刺 激、排泄/分泌产物的作用，以及免疫病理学的变化被认为是最主要的因素。3.1.3原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎可发展为胆管癌(特别是肝门部胆管癌)，该病的特点是慢性炎症合并肝损伤且可能有前体细胞的增殖。其 机制可能是炎性损伤的同吋，伴随着损伤的修复过程，修复的潜在后果是dna损 伤的风险升高，并导致增殖细胞的基因组不稳定，这些都能促使肿瘤的发生6。3.1.4病毒性肝炎近来多项研究提示，乙型肝炎病毒(hbv)和丙型肝炎病毒 (hcv)感染也是胆管癌的危险因素，在感染hbv和

11、hcv的胆管癌患者的标本中 可分离出可激活多种致癌基因的hbv-rna和hcv-rnap。其机制可能是在hbv 感染后损伤与修复的过程中，细胞正常调控机制障碍，发生癌变。3.2胆管癌诊断胆管癌s前没有特异性肿瘤标志物，ca19-9、ca-125和cea 有一定的诊断价值。本组中检出ca199升高(&gt;37u/ml),阳性率为77.3°%, 可见ca199对胆管癌的敏感性较高。影像学检查方面，超声检查方便、安全、 可重复性好，一直以来作为肝胆疾病检查的首选方法，但是由于艽操作容易受肠 道内气体干扰而影响图像质量。ct较b超更为清楚地显示肿瘤的范围及与血管的关系和肝内胆管扩张

12、的 情况。mrcp可三维重建图像并可多方位旋转，便于多角度观察，对胆管癌的定 位和定性诊断均优于b超、ct。本研究发现，mri/mrcp及ct诊断胆管癌阳性 率分别为72.7%及64.7%,敏感性较高。3.3胆管癌的治疗有报道指出，手术是治疗胆管癌最重要的方法，为患者提 供长期生存的机会，手术切除率为46%75% 8。因此，只要胆管癌能获得 根治性切除，患者全身情况能够耐受，无远处转移，均应积极行手术治疗，争取 获得根治性切除。对于胆管癌外科治疗的术式及术前术后的处理方法，0前仍存 在一些争议，主要原因是该手术创伤大，手术并发症发生率及死亡率很高，但是 本文发现根治性手术患者6个月、1年、3年

13、、5年生存率明显好于姑息性手 术患者。姑息治疗方式，其作用毕竟有限，仅能短期改善患者生活质量，无法延 长患者的生存吋间及预后。随着相关学科的飞速发展，基因诊断及分子靶向治疗 可能有望成为进一步提高疗效的新途径。综述所述，胆管癌的具体的发病机制b前尚未完全明确，苏诊断主要依靠实 验室ca199指标及影像学mri/mrcp及ct检査，根治性手术可以显著提高患 者的生存率。参考文献：1许鹏，黄强，刘臣海，等.胆管癌组织cip2a和survivin蛋白 表达及其与预后相关性的探讨.中华肿瘤防治杂志,2011,18(24): 1933-1937. 2 邓小明，王曙光，张丰深，等.kaii基因外源性过表达

14、对胆管癌细胞层黏素受体的 影响.解放军医学杂志,2011,36(2): 161-163. 3刘海涛.肝胆管结石合并肝胆 管癌的临床研究j.中国医学创新,2011,8 (7): 53-54.4李胜，刘文革.肝胆管 结石合并胆管癌治疗36例j.陕西医学杂志,2010(007:833-834.5宋双庆，刘 蕊，张伟霞.肝胆管结石合并肝胆管癌的诊治.河南职工医学院学 报,2011,23(1): 27-28.6】sripa b,brindley, pj, mulvenna j, et al.the tumorigenic liver flukeopisthorchis viverrini multiple pathways to cancer j.trends parasitol,2012, 28(10): 395-407.7 li t,li d,cheng l,et al.epithelial-mesenchymal transition inducedbyhepatitis c virus core protein in cholangiocarcinomaj.annals ofsurgicaloncology,2010,1