社区卫生服务中心(站)申请书

1、社区卫生服务中心（站）申请书设置中心（站）主办单位 法人代表 中心（站）负责人申请日期社区卫生服务机构简况 机构名称所有制形式全民集体 其它（）隶属关系中央省市区（市）县其它（）主办单位主管部门机构地址电话传真邮政编码口口法人代表机构姓名出生年月性别主要职务学历职称负责人毕业学校专业服务对象社会内部()服务急诊门诊日间观察家庭病床巡诊方式社区诊断双间转诊预防保健其它服务区域服务人口其中：男性女性机构占地面积m2建筑面积m2业务用房面积m2设置观察床张科室设置1、预防保健计划免疫妇女保健室儿童保健室健康教育室2、全科医疗科急诊室全科医疗室治疗室康复室3、医技科室药房化验室dx光室消毒供应室4、信

2、息资料科5、其它组织管理制度：.各类人员岗位责任制：技术人员培训、管理考核制度：预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育等 各项技术服务操作规程；家庭服务技术规范;科室工作制度服务差错、事故防范制度及投诉调查处理制度；转诊制度；口医疗废弃物无害化处理制度;财务、药品、设备管理制度；档案、信息管理制度；全面质量管理制度;社会民主监督与评价制度;人员情况职工总数卫生技术人员行政后勤人员全科医师公共卫生医师全科护士药检放专业技术人员预防保健人员康复治疗人员社会工作者管理人员口腔医师其它全科医师与服务人口之比：全科医师与全科护士之比：全科医师与防保人员之比：医师主任医师副主任医师主治（管） 医师医师

3、医士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员药剂人员主任药师副主任药师主管药剂 师药师药剂士检验放射 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士业务工作概况服务量日门人次年门人次日急人次年急人次日巡人次年巡人次人次人次日咨询人次年咨询人次年观察病 人总数人 次年危险病 人抢救人 次年转 诊量 人次年临终关 怀量人 次年精神卫 生服务人 次年康复治疗人次社区慢性非传染性疾病患病率,管理率社区居民疾病构成：前十位疾病顺位1、2、3、4、社区5、6、7、8、9、10、诊死亡谱构成（前5位）1、2、3、4、5、断健康健康咨询为居民上健康课健教专栏促进重点人群专案管理，进行生活评价周期性健康体检预计

4、划免疫：0-7岁儿童健卡率,麻疹活疫苗接种率 防脊髓灰质活菌疫苗接种率, 百白破混合制剂接种率/j保卡介苗接种率,四苗全程覆盖率%妇幼保健：妇女病查治率%,产前检查率健新法接生率 ,孕产妇死亡率 %,婴儿死亡率仪器设备情况名称数量价值金额（元）名称数量价值金额（元）业务收支情况收入来源国家拨款单位收入业务收入其它经常性拨款专款（万元）业务 收入 分类（万元）药品费检查费挂号费咨询费观察费出诊费其它支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修基本工资奖金补助提交文件，证件和上报主管部门意见申请 提交 的文 件，证件上级 主管 部门 签字 意见年月日（公章）审查、主管领导意见.局长核批审查人

5、员意见签字年 月 日主管领导意见签字年 月 日局长核批签字年 月 日核准事项机构类别名称地址电话传真邮编口口法人代表主要负责人所有制形式投入资金职工人数服务对象服务区域服务人口服务方式服务科目占地面积m2建筑面积m?业务用房面积 m观察床位数其他项目核准药品种类核准社前卫生服务机构归栏、公告情况批准文号批准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期文件、证件、资料归档的情况档案管理人员签字年 月 日社区卫生 服务机构 公告刊登 情况记录档案管理人员签字年 月 日备注填表说明1、此表为社区卫生服务中心（站）向申请机关提出申请时专用。2. “所有制形式j “隶属关系”、“服务对象”，在书面的括号中填写选项目的号码，只填一个。3. “服务方式j “科室设置”、“组织管理制度j “健康促进j