港口经营许可证换证申请书

1、附件港口经营许可证换证申请书填报单位（盖章）法定代表人（签名）填报日期厦门港口管理局制二00年三月注意事项一、本申请书由港口经营者填写，经法定代表人签名并加 盖公章后提交所在地港口主管部门（提交纸质文件（使用a4纸） 同时，应提交电子版word文件，提交的电子文档应与纸质文件 一致）。二、经营者应按要求认真、如实填写本申请书，不得虚报、 漏报，应保证提交文件、证件的真实性、有效性和合法性。港 口主管部门有责任对经营者的经营情况保密。三、本申请书填写不下时，可加页、装订。四、申请人在填表前应认真阅读本申请书填表说明、厦门港口 管理局换发港口经营许可证通知及相关文件，如有疑问请登录 厦门港口管理局

2、网站或至受理部门咨询。企业概况企业名称法定代表人经济类型（以工商登记为准）注册资本注册地址联系人许可证编号联系电话工商营业执照编号有效期危险货物港口作业认可证编号有效期港口经营许可证核定的经营范围：企业股东情况（上市的股份有限公司提供主要股东情况）股东名称股东经济类型股比企业2009年相关数据期末总资产（万元）期末净资产（万元）营业收入（万元）营业成本（万元）货物吞吐量（万吨）旅客吞吐量（万人次）集装箱吞吐量（万标箱）服务船舶艘次船舶港口港服业工作量经营资质要求配备的相关专职管理人员情况姓名职务身份证号适任证书号有效期安全生产主要 管理人 员危货运输岸上主管船舶污 染物接 收管理 人员企业经营

3、情况报告填报人：联系电话：所在地港务站初审意见（盖章）年 月 h港口主管部门审查意见（盖章）年 月 h港区名 称泊位名 称所有人与所有人 授权/委托/ 租赁关系结构形式主要用途前沿水 深（实际 维护）（米）长度（米）核定 靠泊 等级试坯行截 止时间仓库面积（平方米）堆场面积（平方米）是否 供岸电是否 供淡 水岸壁机械备注机种负荷（吨）外伸距（米）数量本表文 字备注本表须提交文件及协议等资料清单：其他文字备注：说明：1企业经营及使用的码头泊位都要填报；2与所冇人冇授权（委托）经营、租赁关系的提交相关协议；3 “结构形式”“主要用途”按港口普查解释填报；4冇试 运行的泊位应填试运行截止时间.如&q

4、uot;2009-12-3并提交试运行批复；5具备为船舶供淡水、岸电的在文字备注中说明相关设施及供应能力。船名船籍 港港 内/ 沿 海舶 类 型船 舶 材 料建/ 改 日 期配 员总吨净吨载重吨船长船宽吃水主机功 率登记 所有 权属经营人经营 项目停靠地点备注木表文 字备注木表须提交文件及协议等资料清单： 其他文字备注：说明：1木表由港口经营人填报；2船舶所有人不是港口经营人的，在文字备注中注明船舶所有人与港口经营人z间的法律关系（如委托经营、租赁换发港口经营许可证申请书填写说明一、概况中“企业名称”、“法定代表人”、“经济类型”、“注册 资本”、“注册地址”栏按经营者工商营业执照填写，工商营

5、业执照 与港口经营许可证记载不一致的，应提交相关凭证以变更港 口经营许可证相关记载。二、“企业股东情况”中“股东经济类型”栏按该股东的工商营 业执照登记的经济性质或企业类型填写；股东为自然人的，“股东经 济类型”栏填写自然人，股东为境外企业法人或自然人的应同时填 写所属国家或地区。三、“期末总资产”、“期末净资产”、“营业收入”、“营业成本”、 “吞吐量”、“旅客吞吐量”、“船舶港口港服业工作量”各栏按经营者的年度财务报表及生产经营实际情况填写；其中“船舶港口港服 业工作量”栏为从事船舶港口服务经营者按从事的不同业务分别填 写。四、“经营资质要求配备的专职管理人员情况”栏为根据港口 经营管理规定和港口危险货物管理规定，经营者应配备的专职 管理人员情况，其中“职位”栏应填写其在企业所担任的职务。五、“企业经营情况报告”内