(介护予防)小规模多机能型居宅介护事业

1、. . （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業提出書類一覧（新規用）提出書類備考 共通事項（介護予防）小規模多機能 型居宅介護事業提出書類一覧（ 新規）用紙 入添付 地域密着型等指定 申請書様式第52号2付表付表 定款、 寄 附行為等及登記事項証明書 又条例等定款写登記事項証 明書両者記載内容同様確認 事業所? 施設 建物構造、専用区画等事業所平 面図（参考様式 ）建物全体 図事業所周辺 地図建物構造 概要（参考様式）事業所設 備等係一覧表(参考様式) 事業所写 真(A4 台紙 貼付、設備 名称記入) 平面図居間 、 食堂、 台所、 宿泊室、 浴室、非常口他提供利用区画面積確認 事業所代表 者

2、氏名、 住所及経歴等代表者経 歴書（参考様式）代表者必 要研修終了証書 写 事業所管理 者氏名、 住所及経歴等管理者経 歴書（参考様式）管理者必 要研修修了証書 写 介護支援専門 員氏名、 登録番号氏名及登録番号（桁） 記載書面(参考様式12) 介護支援専門員証写計画作成担 当者必要研修修 了証書写 配置職員資 格看護師 準看護師資格証 書写 運営規定運営規定（ 参考様式）記載内容事業目的及 運営方針従業者 職種、員数及職務内容営業日 及営業時間登録定 員、通定員、宿泊定員 内容及利用料他費用額加算 場合、内容、金額通常 事業実施区域 利用留意事項緊急時 等対応方法非常災 害対策他 運営対重要

3、事項記載内容欄 入、 記 載確認 契約書契約書10 重要事項説明 書重要事項説 明書運営規定内容相違確認11 利用者苦情処理講 措置概要利用者 苦情処理 講措置 概要 （ 参考様式）12 従業者勤務体制及勤務 形態従業者勤 務体制及勤務形態 一覧表(参考様 式、) 事業所内組織体制図勤務形態一覧表書式沿作成体制図代表 者記載13 資産状況貸借対照表及損益計算書 又決算報告書写直前、決定 14 地域密着型介護費? 介護予防費請求関 事項給付体制 係届出書及体制 状況表 （体制等 届出書）15 加算算定 場合配置職員 加算必要資格 証書写加算算定 場 合16 役員氏名 及住所、 誓約書誓約書(参考

4、様式10、11）法人役員、管 理者名記載介護予防 場合様式11利用. . 17 協力医療機 関（病院）協 力歯科医療機関契約書等写18 介護老人福祉 施設、 介護老人保 健施設、 病院等連携?支 援体制契約書等写19 市町村他関係機関連 携体制等連携体制記載 書面20 地域住民 連携町内会長又自治会 長、民生委 員等同 意書（参考 様式15）運営推進会議参加 者一覧表（ 参考様式13 ）21 周辺住民事業所隣接地住 民対 、施設説 明及建設. . 様式第52号2(第54条 2、第54 条 10関係) 地域密着型等指定申請書年月日(先)静岡市長所在地申請者事業者名称代表者氏名印介護保険 法規定事

5、業所指定受、次関係書類添申請。申請者名称主 事 業 所 所在地連絡先電話番号FAX 番号法人種別法人所轄庁代 表 者 職 名 ?氏 名 ?生 年 月 日職 名氏名生年月日代 表 者 住 所指定受事業所種類事業所等所在地同一所在地行事業種類事業実施事業開始予 定 日既指定受 事 業 指 定 年 月 日夜間対応型訪問介護年月日年月日認知症対応型通所介護年月日年月日小規模多機能型居宅介護年月日年月日認知症対応型共同生活介護年月日年月日地域密着型特定施設入居者生活介護年月日年月日地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護年月日年月日介護予防認知症対応型通所介護年月日年月日介護予防小規模多機能型居宅介護年

6、月日年月日介護予防認知症対応型共同生活介護年月日年月日介護予防支援年月日年月日介護保険事業所番号医療機関等指定受他市町村. . 付表(介護予防 )小規模多機能型居宅介護事業所指定係記載事項受付番号事業所名称所在地（郵便番号）県郡市連絡先電話番号FAX番号当該事業実施定定款?寄附行為等条文第条第項第号併設施設等種別名称事業所番号管理者住所（郵便番号）氏名生年月日当該小規模多機能型居宅介護事業所兼務他職種（兼務場合記入）併設施設等従業者兼務（兼務場合記入）名称事業所番号兼務職種及勤務時間等通利用者数（推定数記入）人登録定員人通利用定員人宿泊利用定員人従業者職種 ?員数介護従業者看護職員介護支援専門

7、員専従兼務専従兼務専従兼務常勤（人）非常勤（人）常勤換算後人数（人）基準上必要人数（人）適合可否建物構造概要耐火構造物、準耐火構造物等別居間及食堂合計面積基準上必要面積以上適合可否個室以外宿泊室合計面積宿泊利用定員個室定員数減数人基 準 上 必要数値以上適 合 可否主掲示事項営業日営業時間登録定員人通利用定員人宿泊利用定員人利用料法定代理受領分( 一割負担分）法定代理受領分以外食事提供要費用宿泊要費用. . 通常事業実施地域協力医療機関名称主診療科名名称主診療科名運営推進会議有無有?無添付書類別添備考受付番号基準上必要人数基準上必要数値適合可否欄、記入。記入欄不足場合、適宜欄設記載又別様記載書類添付。併設施設等欄、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特定施設、指定地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施設別記載。協力歯科医療機関場合、協力医療機関欄併記載。当該指定地域密着型以外実施場合?当該指定地域密着型部分以外部分料金状況分料金表提出?. . 付表(介護予防 )小規模多機能型居宅介護事業所事業所所在地以外場所一部実施場合記載事項受付番号事業所名称所在地（郵便番号）県郡市連絡先電話番号FAX番号建物構造概要耐火構造物、準耐火構造物等別居間及食堂合計面積基準上必要面積以上適合可否個 室 以 外 宿 泊室合計面積宿泊利用定員個室定員数