呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施

1、呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义： VAP 是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管4872h 后或气管拔管 48 小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21 倍，每插管1 天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高 2-10 倍。通气的指佂：1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率 >35-40 次/分 <6-8 次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍： PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg。 PaCO2进

2、行性升高， PH 值动态下降。诊断标准：1.使用呼吸机 48h 后或撤离呼吸机拔管 48h 内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25%3.肺泡动脉氧分压差升高4.X 线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶5.气管吸出物定量培养阳性 ,菌落计数大于 10(6 次方 )/ml ，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于 25 个，鳞状上皮细胞小于 10 个临床肺部感染严重性评分：VAP 发生的相关因素：1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起 VAP 由于气道的持续开放，聚集在口咽部的

3、分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液 PH 2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当 PH 升高， 4 时，病原微生物则在胃内大量繁殖。2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发 VAP

4、一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP 发生之间的恶性循环。5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作 ,人员流动没有限制 ,吸痰管、 鼻胃管都可能成为感染源。6.手污染。由于医护人员的

5、手传播细菌而造成VAP 约占 30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。VAP 的预防措施：1.ICU 的管理。 ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润 ,有条件的地方可实行层流净化 , 室温保持在 22 左右 , 相对湿度 50 % 60 %。每月进行细菌学检测 , ICU 空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 < 5cfu/ cm2。对耐甲氧西林金葡菌、 铜绿假单胞菌、 耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。2.提高医护人员的

6、防范意识,加强无菌操作。ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入 ICU 人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽 ,严格遵守操作规程。洗手是预防 VAP 最简单、 最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作 ,前后采用 “六部洗手法 ”认真洗手 ,减少手的带菌率 ,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、 患者的皮肤以及 ICU 环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源 , 所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。3.呼吸道管理(1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流

7、入气管,减少 VAP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml 左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为 2. 7 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足, 若套囊过度充气,时间过长 ,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门 ,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为 “黏液糊 ”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物 ,阻止 “黏液糊 ”的产生 ,减少误吸 ,从而减少 VAP 的发生。(2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部

8、位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换 1 次 , 能有效降低 VAP 的发生率 ,降低医疗费用。湿化罐、 雾化器内装液体应每 24h 全部倾倒更换灭菌用水 ,用后终末消毒。(3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 , 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测 ,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养, 为临床提供控制感染的可靠资料, 有利于制定合理的预防治疗方案。(4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸

9、道通畅 ,确保机械通气效果的关键。在临床实践中 , 若听到患者有痰鸣音、 呼吸机显示气道压力升高、 患者咳嗽或呼吸窘迫、 脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生 VAP 的机会降低。每次吸痰时间不超过 15s ,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧 ,并注意观察生命体征。(5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释 ,易于咳出 ,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道 ,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能 ,

10、促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。4.体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP 的发生 ,可将床头抬高30° 40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位,以增加患者舒适度。有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留。有利于胃内容物排空和食物消化 ,可有效减少或避免反流与误吸。5.营养及饮食的护理加强营养 ,提高免疫力 , 加强危重症患者的营养支持治疗 , 及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂 , 加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少 VAP 的发生。在进

11、行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管 , 每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位 ,检查胃内有无潴留 ,如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲 ,鼻饲后 30min 内不宜翻身、 叩背、 吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时 ,应警惕有无胃内容物反流误吸。6.口腔护理口腔内细菌繁殖迅速, 应保持清洁 ,以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率 ,减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔 p H 值 ,p H > 时可选用 2 % 3 %硼酸溶液。 p H < 7 时可选用碳酸氢钠溶液。 p H 中性时选用 1 %

12、 3 %过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔 ,以防口腔内耐药菌株的产生。7.适时去除有创性装置和器具尽量缩短通气时间 ,如有可能应尽早拔除气管导管 ,减少细菌在生物膜内定殖 ,降低 VAP 的发生。8.心理行为干预按照现代护理观念,创造安全舒适的治疗环境,使患者处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的。房间的设置、温湿度、 光线、 声音、 床单位、 呼叫器、各种管道、 电极片等可对患者造成不良刺激,通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激,有利于患者对环境的适应。有资料表明,81 %的患者感觉不能说话是非常痛苦的。因此,建立新的护患沟通方式是十分必要的。护士应教会患者用

13、手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题 ,对有一定文化、手能活动的患者,书写是一种十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。护理人员应及时识别和满足患者的需求,并运用语言、文字、 体语 (如微笑的面容、关切的目光及轻柔的操作)向患者传达信息,以增强患者治愈信心、增加对护理人员的信任 ,将患者的不良心理减至最轻。综上所述 : VAP 主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用,合理应用抗生素 ,预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加机体免疫力,严格洗手和无菌操作 ,降低感染环节 ,增加宿主的廓清机制 ,切断外源性传播途径 ,限制应激性溃疡防控等，综合性措施 ,可有效降低 VAP 的发生。1.

14、危险因素分析 1.1 年龄及基础疾病 年龄 >60 岁，年老体弱的机械通气患者，因其机体抵抗力较低，较其他人群更容易发生肺部感染；患有慢性阻塞性肺病（COPD ）、肺部感染、多脏器功能衰竭等严重疾病是引起VAP 的重要因素；存在误吸高危因素，如：手术麻醉、重置气管插管和肠内营养的患者。1.2 与机械通气治疗相关的因素气管插管或切开破坏了上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能，是细菌进入下呼吸道的主要途径。机械通气时，定期将气囊放气，分泌物可进入下呼吸道引起肺部感染。呼吸机管路中冷凝水反流至湿化罐，使湿化的细菌气体经吸气回路直接进入下呼吸道，导致VAP 的发生。 1.3 胃部逆行感染长时间留置

15、胃管及仰卧体位，并使用镇静剂，吞咽活动受到抑制，食管下段括约肌松弛；同时气管导管的压迫亦削弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，进入下呼吸道引起感染。1.4 消毒隔离及无菌操作制度不严格ICU是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小。医务人员如未能执行消毒隔离及无菌操作原则，可致交叉感染，特别是在吸痰操作中，操作者可将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道，还会因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入。2. 护理措施2.1预防 VAP的一般性护理措施2.1.1 严格执行消毒、隔离制度病房内加强空气消毒，有条件的可行层流净化消毒；严格控制进入ICU 人员的数量；实行医院感染、微生物

16、检测的通报制度，早期识别院内感染趋势，及早预防；对已查出VAP 感染的患者，根据情况应采取相应的隔离措施，以免发生交叉感染。2.1.2提高医护人员防范意识，加强无菌操作观念VAP 感染预防的关键是医务人员思想上的高度重视，定期组织护理人员进行专业知识及操作技术培训，提高医护人员对VAP 感染危害性的认识，在临床护理操作中严格执行无菌技术原则，是预防 VAP感染最有效的措施。2.1.3加强营养支持凡使用机械通气的患者，应给予足够的营养支持，可选用胃肠外营养、胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，以提高机体抵抗力。从预防的角度看，肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏

17、膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜萎缩引起的反流。 2.1.4 预防胃逆行感染病情允许情况下将床头抬高30°45°，以减少胃内容物反流；经常检查是否有胃内潴留，注意有无腹胀及肠鸣音情况，并遵医嘱使用胃动力药物。 2.2 与机械通气相关的护理2.2.1呼吸机管道及相关物品的管理呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要污染源。应加强对呼吸机管路系统的管理及消毒，呼吸机设备应做到专人管理，每24 h更换 1 次管路；湿化罐和雾化器内雾化液应及时倾倒，冷凝水集结瓶应置于管路最低位置并及时倾倒，以防反流。2.2.2 气管套管的护理选择刺激性

18、小、大小合适的导管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。及时检查气囊是否漏气，成人气囊的压力维持在2530 cmH2O ，可阻断气囊上方的分泌物进入肺部，对插管的固定带及固定胶布每日更换并保持清洁。2.2.3适时、正确、有效地吸痰每1 h2 h 听诊肺部呼吸音 1 次，按需适时吸痰，成人吸痰压力<400 mm Hg；吸痰管插入应迅速、轻柔、准确，确保正压进负压出，吸痰时应左右旋转，向上提出，每次吸痰时间<15 s ；吸痰过程应严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。2.2.4 加强体疗及气道湿化定时协助患者翻身，对无叩背禁忌证的患者加强胸背部的叩拍或用振动排痰机协助排痰；机械通气的患者

19、除常规开启呼吸机加温湿化器外，还可每天分次滴入湿化液或予以呼吸机雾化吸入。加强口腔护理每天口腔护理34 次，及时彻底清除口腔内分泌物，根据口腔 pH 值选用口腔护理液， pH 低者可用 2% 碳酸氢钠， pH 高者用 2%3% 硼酸溶液， pH 中性者用 1%3% 双氧水或生理盐水。长期行机械通气的患者，每周常规做口咽部及下呼吸道痰液细菌培养，根据药敏实验结果选用针对性强的抗生素。内源性因素1.免疫功能低下使用 MV 的患者大多基础病情危重、免疫功能低下，呼吸道和肺的正常防御机制受到损害。人工气道的建立使呼吸道的滤过、清洁功能丧失，导管对呼吸道粘膜的损伤、刺激，正压通气对肺泡的过度牵张使炎症介

20、质强烈表达，导管的污染等因素都易使致病菌在呼吸道定居繁殖，从而引起 VAP 。2.口咽感染途径由于人工气道的建立而使吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动减弱或消失；气管插管时对口腔、咽、喉局部粘膜的损伤，常致口咽部分泌物及定植菌在声门和气管插管（囊）之间的区域积聚，进而形成“粘液湖 ”，成为细菌的储存库。气囊充气不足、漏气或翻身、吸痰、咳嗽，均可致分泌物进入呼吸道而引发 VAP 。经口插管者，由于口腔分泌物明显增多，分泌物可沿管壁下流，使大量口腔内细菌进入下呼吸道而引起感染。3.消化道细菌定植胃一肺感染途径是内源性感染的主要途径之一。其中，胃食管返流为胃一肺感染的主要途径，插管对吞咽动作产生抑

21、制、气囊对食管的压迫、大量使用镇静剂及肌松药物均可导致胃内容物的返流而引发感染。放置胃管的患者， VAP 的发生可能是由于大量的胃内定植菌沿胃管上移到口腔，再沿气管插管下移到下呼吸道而引起继发性肺炎。且抑酸剂的应用减弱了胃液的杀菌作用。此外，放置胃管会减弱食管括约肌功能，导致胃内细菌随返流食物或胃液进入呼吸道，增加吸人性肺炎发生率。4.细菌生物被膜形成随着 MV 时间的延长，细菌粘附在由聚氯乙烯（ PVC）制成的气管导管表面形成一层生物被膜而进行自我防御。机械通气时气体和液体的流动，吸痰时的碰撞，均可使生物被膜碎片进入下呼吸道导致感染。这些细菌的间歇性释放成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌

22、的来源，是引起 VAP 反复发生和难治的重要原因之一。外源性因素1.人工气道的建立气管插管或气管切开时外界的细菌可以绕过宿主上呼吸道防御系统，在削弱呼吸道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制的同时，容易引发下呼吸道感染。此外患者咽部的分泌物往往聚积在声门与气囊之间，随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降及体位变动、气道管径改变等，导致分泌物从气囊的边缘流入下呼吸道，促进了细菌在下呼吸道的定植。2.呼吸机管道的污染呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶直接进入终末细支气管和肺泡。污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、储水灌添加水、呼吸机连接管冷凝水返流等。3.体位不当长时间水平仰卧位是胃食管返流吸入的高危因素。研究证实当放射活性物质经鼻胃管入胃后，仰卧位时咽、胃以及气管内