中医内科学咳嗽

1、一、定义一、定义l 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。一。l1、病位及病因病机：、病位及病因病机：l 素问素问咳论篇指出咳嗽系由咳论篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，皮毛先受邪气，邪气以从其合也邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。也。” 五脏六腑之咳五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺皆聚于胃，关于肺”。l2、分类：、分类：l 明明张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，景岳全书大类，景岳全书咳嗽篇指出：咳嗽篇指出：“

2、咳嗽一证，窃见咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证何为二证?一日外感，一曰内伤而尽之矣。一日外感，一曰内伤而尽之矣。但于二但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。l3、治疗：、治疗：l景岳全书景岳全书咳嗽指出：咳嗽指出： “外感之邪多有余，若实外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之夹实，亦当兼清以润之”，提出

3、外感咳嗽宜，提出外感咳嗽宜“辛温辛温”发散为主，内伤咳嗽宜发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴甘平养阴为主的治疗原为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。则，丰富了辨证论治的内容。l急慢性支气管炎急慢性支气管炎、 l部分支气管扩张症、部分支气管扩张症、 以咳嗽为主要表现的一以咳嗽为主要表现的一类疾病。类疾病。l慢性咽炎等慢性咽炎等l一、一、 病因病因l咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。功能失调，内邪干肺。l1外感六淫外感六淫l2内邪干肺内邪干肺 l 寒寒 外感外感 热热 肺

4、卫不强肺卫不强 肺肺 肺气上逆肺气上逆 冲激声门冲激声门 暴咳暴咳l 燥燥 （口鼻皮毛）（口鼻皮毛） 祛邪外达祛邪外达 l 迁迁 l兼兼 延延 气气 迁迁 l挟挟 反反 上上 不不 延延 l 复复 犯犯 干干 布布 不不 l 津津 愈愈 l 情志情志 肝火肝火 火（热）火（热） 阴虚阴虚内伤内伤 酒食酒食 脾湿脾湿 痰痰 饮（寒）饮（寒） 阳虚阳虚 久久l 肺脾两虚肺脾两虚 气虚气虚 咳咳l 久病、体虚久病、体虚 肺肾两虚肺肾两虚 （一）、病位及涉及脏腑（一）、病位及涉及脏腑l咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。l（二）、病机关键（二）、病机关键l邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽

5、 。l（三）、病性及病理演变（三）、病性及病理演变l1、外感咳嗽l属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。l2、内伤咳嗽l多属邪实与正虚并见，多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致。l3. 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，互为因果。l（四）、转归预后（四）、转归预后l一、一、 诊断依据诊断依据l临床表现：咳嗽、咯痰。临床表现：咳嗽、咯痰。l 应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感有表证，判断外感 和内伤。和内伤。l 外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。证。l 内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其内伤咳嗽，常

6、反复发作，病程长，多伴其它兼证。它兼证。l l1咳嗽特点的鉴别咳嗽特点的鉴别l包括时间、节律、性质、声音以及加重包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。的有关因素。l2咯痰特点的鉴别咯痰特点的鉴别l包括痰的色、质、量、味等。包括痰的色、质、量、味等。l（1）咳嗽与咳喘 咳嗽 ： 仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证 咳喘 ： 咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳 致喘，临床以咳喘并作为特点l哮病l喘证l肺胀l肺痨l肺癌 咳嗽证l 外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急性支外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等，气管炎、肺炎等，l 慢性咳嗽，常见于慢性支气管炎、肺结核、慢性咳嗽，常见于慢性支

7、气管炎、肺结核、肺心病、肺癌等。肺心病、肺癌等。l 可结合病史、病情、体检作相关检查，如可结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸部血常规、血沉、痰培养、胸部x线透视或摄胸线透视或摄胸片，以资协助诊断。片，以资协助诊断。l一、辨证要点一、辨证要点l1. 辨外感内伤辨外感内伤 l外感咳嗽l内伤咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。 多为久病, 常反复发作，病程长，可伴它脏见证。 外感咳嗽 内伤咳嗽 一般均属邪实以风寒、风热、风燥为主多为虚实夹杂，本虚标实痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚肺阴亏耗则属正虚、或虚中夹实l外感咳嗽，多为实证外感咳嗽，多为实证应祛邪

8、利肺，按病邪性质分应祛邪利肺，按病邪性质分l 风风 寒、风热、风燥论治。寒、风热、风燥论治。l内伤咳嗽，多属邪实正虚内伤咳嗽，多属邪实正虚标实为主者，治以祛邪止咳标实为主者，治以祛邪止咳;l 本虚为主者本虚为主者, 治以扶正补虚治以扶正补虚. l 并按本虚标实的主次酌情兼顾并按本虚标实的主次酌情兼顾. 外感咳嗽外感咳嗽 咳咳 嗽嗽 内伤咳嗽内伤咳嗽 风寒袭肺证风寒袭肺证 风热犯肺证风热犯肺证 风燥伤肺证风燥伤肺证(温燥证温燥证) 附附 凉燥证凉燥证 痰湿蕴肺证痰湿蕴肺证 痰热郁肺证痰热郁肺证 肝火犯肺证肝火犯肺证 肺阴亏耗证肺阴亏耗证 外感咳嗽外感咳嗽（一）、风寒袭肺证（一）、风寒袭肺证1、证

9、、证 候：候：2、证机概要：、证机概要：3、治、治 法：法：4、代、代 表表 方：方： （主）（主）咳嗽咳嗽声重，气急，咽痒，声重，气急，咽痒，咯痰咯痰稀薄色稀薄色 白，白， （兼）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸（兼）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸 楚，或见恶寒发热，无汗等表证，楚，或见恶寒发热，无汗等表证， （舌脉）舌苔薄白，脉浮或浮紧。（舌脉）舌苔薄白，脉浮或浮紧。 风寒袭肺，肺气失宣风寒袭肺，肺气失宣 疏风散寒，宣肺止咳疏风散寒，宣肺止咳 三拗汤合止嗽散加减三拗汤合止嗽散加减l1、证、证 候：候：l2、证机概要：、证机概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）（主）咳

10、嗽咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉频剧，气粗或咳声嘶哑，喉 燥咽痛，燥咽痛，咯痰咯痰不爽，痰黏稠或不爽，痰黏稠或 黄，咳时汗出，黄，咳时汗出，（兼）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身（兼）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身 楚，或见恶风，身热楚，或见恶风，身热 等等 表证表证（舌脉）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。（舌脉）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 风热犯肺，肺失清肃。风热犯肺，肺失清肃。 疏风清热，宣肺止咳。疏风清热，宣肺止咳。 桑菊饮加减。桑菊饮加减。l1、证、证 候：候：l2、证机概要：、证机概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）干（主）干咳咳，连声作呛，无，连声作呛，无痰痰或痰少而或痰少

11、而 黏，不易咯出，黏，不易咯出， 或痰中带有血丝或痰中带有血丝, （兼）喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口（兼）喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，口 干，初起或伴鼻塞，头痛，微干，初起或伴鼻塞，头痛，微 寒，身热等表证，寒，身热等表证，（舌脉）舌质红干而少津，苔薄白或薄（舌脉）舌质红干而少津，苔薄白或薄 黄，脉浮数或小数。黄，脉浮数或小数。 风燥伤肺，肺失清润风燥伤肺，肺失清润 疏风清肺，润燥止咳疏风清肺，润燥止咳 桑杏汤加减桑杏汤加减l1、证、证 候：候：l2. 证机概要：证机概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方： （主）干（主）干咳咳少少痰痰或无痰，或无痰， （兼）咽干鼻燥，兼有恶寒发

12、（兼）咽干鼻燥，兼有恶寒发 热，头痛无汗，热，头痛无汗， （舌脉）舌苔薄白而干。（舌脉）舌苔薄白而干。 燥证与风寒并见燥证与风寒并见 疏风散寒疏风散寒,润燥止咳润燥止咳 杏苏散加减杏苏散加减（一）、痰湿蕴肺（一）、痰湿蕴肺1、证候：、证候：2、证机概要：、证机概要：3、治、治 法：法：4、代、代 表表 方：方：（主）（主）咳嗽咳嗽反复发作，咳声重浊，反复发作，咳声重浊，痰痰多，因痰多，因痰 而嗽，痰出咳平，痰腻或稠厚成块，色而嗽，痰出咳平，痰腻或稠厚成块，色 白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰 多，进多，进 甘甜油腻食物加重，甘甜油腻食物加重， （兼）胸闷，脘

13、痞，呕恶，食少，体倦，大（兼）胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大 便时溏，便时溏， （舌脉）舌苔白腻，脉象濡滑。（舌脉）舌苔白腻，脉象濡滑。 脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 燥湿化痰，理气止咳燥湿化痰，理气止咳 二陈平胃散合三子养亲汤加减二陈平胃散合三子养亲汤加减l1、证、证 候：候：l2、证机概要：、证机概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）（主）咳嗽咳嗽，气息粗促，或喉中有，气息粗促，或喉中有痰痰 声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐 不爽，或有热腥味，或咯血痰，不爽，或有热腥味，或咯血痰，（兼）胸胁胀满，咳时引痛，面赤，（兼

14、）胸胁胀满，咳时引痛，面赤， 或有身热，口干而黏，欲饮水，或有身热，口干而黏，欲饮水，（舌脉）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑（舌脉）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑 数。数。 痰热壅肺，肺失肃降痰热壅肺，肺失肃降 清热肃肺，豁痰止咳清热肃肺，豁痰止咳 清金化痰汤加减清金化痰汤加减l1、证、证 候：候：l2、证机概要：、证机概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）上气（主）上气咳咳逆阵作，常感逆阵作，常感痰痰滞咽喉而咯滞咽喉而咯 之难出，量少质黏，或如絮条之难出，量少质黏，或如絮条,（兼）咳时面赤，胸胁胀痛，咳时引痛，（兼）咳时面赤，胸胁胀痛，咳时引痛， 症状可随情绪波动而增减，症状可随

15、情绪波动而增减，（舌脉）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，（舌脉）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津， 脉脉 弦数。弦数。 肝郁化火，上逆侮肺肝郁化火，上逆侮肺 清肺泻肝，顺气降火清肺泻肝，顺气降火 黛蛤散合加减泻白散加减黛蛤散合加减泻白散加减 l1、证、证 候：候：l2、证机概要：、证机概要：l3、治、治 法：法：l4、代、代 表表 方：方：（主）（主） 干干咳咳，咳声短促，咳声短促，痰痰少黏白，少黏白， 或痰中带血丝，或声音逐渐嘶或痰中带血丝，或声音逐渐嘶 哑，哑， （兼）口干咽燥（兼）口干咽燥, 或午后潮热或午后潮热, 颧红，盗颧红，盗 汗汗,日渐消瘦，神日渐消瘦，神 疲，疲，（舌脉）舌质红少苔，脉细

16、数。（舌脉）舌质红少苔，脉细数。 肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降 滋阴润肺，化痰止咳滋阴润肺，化痰止咳 沙参麦冬汤加减沙参麦冬汤加减l一、预防一、预防 l二、调护二、调护 l临床特征临床特征：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，以咳嗽、咯痰为主：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，以咳嗽、咯痰为主 要临床特征。要临床特征。l病病 因因：病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有：病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。痰湿、痰热、肺

17、虚等区别。l病病 机：机：邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。l病位及涉及脏腑：病位及涉及脏腑：病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。l辨证及治则、治法辨证及治则、治法：辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治：辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。治肾等整体治疗。l咳嗽时作，白天多

18、于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作 者者，多为外感风寒、风热或风燥引起；，多为外感风寒、风热或风燥引起；l若咳声嘶哑，病势急而病程短者若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，为外感风寒、风热或风燥， 病势缓而病程长者病势缓而病程长者为阴虚或气虚；为阴虚或气虚；l 咳声粗浊者咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；多为风热或痰热伤津所致；l早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重 浊，痰出咳减者，浊，痰出咳减者，多为痰多为痰湿或痰热咳嗽；湿或痰热咳嗽；l午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻 微短促者，微短促者，多属肺燥阴虚；多属肺燥阴虚；l夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚为久咳致喘的虚 寒证；寒证；l咳而声低气怯者咳而声低气怯者属虚，属虚，洪亮有力者洪亮有力者属实；属实；l饮食肥甘、生冷而咳嗽加重者饮食肥甘、生冷而咳嗽加重者多属痰湿；多属痰湿；l情志郁怒咳嗽加重者情志郁怒咳嗽加重者因于气火；因于气火；劳累、受凉后咳嗽加重者劳累、受凉后咳嗽加重者多为多为痰湿、虚寒。痰湿、虚寒。 l咳而少痰的咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；多属燥热、气火、阴虚；l痰多