高血压基本知识200601

1、1234心脑肾损害心脑肾损害和心血管疾病和心血管疾病不同原因不同原因各种疾病各种疾病高高 血血 压压 HYPERTENSIONOLOGYHYPERTENSIONOLOGY(1993)56789n收缩压和舒张压的水平收缩压和舒张压的水平n男性男性55岁岁 n女性女性65岁岁 n吸烟吸烟 n脂质异常脂质异常TC250mg/dlLDL-C155mg/dlHDL 40（男性）男性）48（女性）（女性）mg/dln糖尿病糖尿病n早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(发病年龄男发病年龄男55岁岁,女女65岁岁)n腹部肥胖（男性腹围腹部肥胖（男性腹围102cm，女性女性88cm）nC-反应蛋白反应蛋白

2、1mg/dl101个26.0%2个25.0%3个22.0%4个或以上8.0%无19.0%男性1个27.0%2个24.0%3个20.0%4个或以上12.0%无17.0%女性Risk factor clustering with hypertension,ages 18 to 74 years.Framingham offspringAm J Hypertens2000;13:3s高血压人群危险因素状况高血压人群危险因素状况11121314危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/

3、10 mmHg低危15%530%1017151617合理膳食合理膳食适当运动适当运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡18治疗目标治疗目标 降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。治疗原则治疗原则 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小 使用一天一次给药而有持续使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，使小时作用的药物，使24小时内血压稳定小时内血压稳定于目标范围内于目标范围内 级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗级以上高血压为达到目标血压常需降压药

4、联合治疗降压药的种类降压药的种类 六类：利尿药、六类：利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、）、血管紧张血管紧张素受体阻滞剂（素受体阻滞剂（ARB）、）、钙拮抗剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂受体阻滞剂降压药物的选择降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力的降压能力19q高血压患者高血压患者 140/90 mmHgq老年患者老年患者 150/90 mmHgq糖尿病患者糖尿病患者 130/80 mmHgq肾功受损：肾功受损：q蛋白尿蛋白尿11g/24h

5、g/24h 11g/24h g/24h 125/75 mmHg20 禁忌症禁忌症类别类别适应症适应症强制症强制症可能可能利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠利尿剂（袢利尿剂）利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心衰肾功能不全，充血性心衰 利尿剂（抗醛固酮利尿剂（抗醛固酮药）药）充血性心衰，心肌梗死后充血性心衰，心肌梗死后肾功能衰竭，高肾功能衰竭，高血钾血钾 阻滞剂阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常律失常充血性心力衰竭，妊娠充血性心力衰竭，妊娠-度房室阻滞，度房室阻滞

6、，哮喘，慢性阻塞哮喘，慢性阻塞性肺病性肺病周围血管病周围血管病糖耐量减低糖耐量减低经常运动者经常运动者钙拮抗剂（二钙拮抗剂（二氢吡啶类）氢吡啶类）老年性高血压，单纯收缩期高老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠心绞痛，妊娠 快速心律失常快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速室上性心动过速-度房室阻滞，度房室阻滞，充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，功能不全，非糖

7、尿病肾病，型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 ARB型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽所致咳嗽妊娠，高血钾妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 阻滞剂阻滞剂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂体位性低血压体位性低血压充血性心衰充血性心衰主要降压药物的适应症主要降压药物的适应症2122机制：机制： 使细胞外液容量降低，心排血量降低使细胞外液容量降低，心排血量降低 扩血管作用扩血管作用适应症：适应症： 老年人收缩期高血压老年人收缩期高血压 1、2级高血压级高血

8、压 顽固性高血压顽固性高血压 伴有心力衰竭的高血压伴有心力衰竭的高血压不良反应：不良反应： 痛风痛风 血糖血脂代谢紊乱血糖血脂代谢紊乱 低血钾等低血钾等 强调剂量关系强调剂量关系24机制（未完全明了）：机制（未完全明了）：与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有与心排血量降低、抑制肾素释放、降低交感神经活性、降低血压有关关适应症：适应症：用于用于1 、2级高血压，尤其是心率快的、舒张压高的、伴有冠心病级高血压，尤其是心率快的、舒张压高的、伴有冠心病的高血压。的高血压。不良反应：不良反应：加重气管痉挛加重气管痉挛引起病态窦房结综合症，传导阻滞引起病态窦房结综合症，传导阻滞严重心

9、功能衰竭、冠心病患者不能突然停药严重心功能衰竭、冠心病患者不能突然停药不能与维拉帕米等合用不能与维拉帕米等合用对糖、脂代谢不良对糖、脂代谢不良25机制：机制： 阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩、血管舒张，心肌心缩力下降肌心缩力下降适应症：适应症：老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。肾功能不全的高血压。不良反应：不良反应：反射性交感神经兴奋、心跳快反射性交感神经兴奋、心跳快水肿水肿短效二氢比啶类对心血管不利短效二氢比啶类对心血管不利020406080100

10、60年龄舒张压控制在95mmHg以下的患者的百分比使用受体阻滞剂使用钙拮抗剂27参考文献：参考文献：Toyo-oka T, Nayler WG, 199628第三代第三代( (特异性特异性) )Zanchetti, 19972930二氢吡啶类二氢吡啶类CCBs作用特点作用特点降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正降压疗效和降压幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关，疗效的个体差异较小。相关，疗效的个体差异较小。 长期血压控制能力和服药依从性较好。与其它各长期血压控制能力和服药依从性较好。与其它各种类型降压药物都能联合治疗，明显增强降压作用。种类型降压药物都能联合治疗，明显增强降压作用。治疗禁忌症

11、很少，不影响血脂、血糖等代谢。治疗禁忌症很少，不影响血脂、血糖等代谢。缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。31323334机制：机制： 使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张少，血管扩张适应症：适应症：各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压糖尿病高血压不良反应：不良反应： 禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者禁用于妊娠、高钾、肾动脉狭窄的患者10%-20%病人干咳病人干咳35机制：机制： 阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体受

12、体适应症：适应症： 同血管紧张素转换酶抑制剂同血管紧张素转换酶抑制剂不良反应：不良反应： 禁忌症同上，咳嗽少禁忌症同上，咳嗽少37不同抗高血压药物的可联合方案. 最合理的联合方案用粗线条表示. 该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。2003 ESH-ESC利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 钙通道拮抗剂ACE抑制剂a-阻滞剂38摘自摘自1992年年高血压与冠心病防治高血压与冠心病防治，余振球主编，余振球主编394041HOPE研究强调研究强调ACEI/ARB “降压以降压以外的作用外的作用”，与，与“降压本身的重要性降压本身的重要性”的讨论热的讨论热控制血压控制血压 保护靶器官保

13、护靶器官 平稳降压的重要性平稳降压的重要性 T/P比率比率1995CCB安全性的争论安全性的争论 产生产生用于冠心病人群的担心用于冠心病人群的担心ALLHAT/VALUE证实降压是减少事件证实降压是减少事件的根本的根本也证实长效也证实长效CCB的安全性的安全性PEACE / CAMELOT/ASCOT进一步证明降压是根本；长效进一步证明降压是根本；长效CCB对对于冠心病不仅安全而且有进一步获益于冠心病不仅安全而且有进一步获益200520022004200042 活性药物与安慰剂对比 侧重降压治疗的益处 多入选严重高血压患者 较多的终点事件发生 较小的试验规模 足够的检验效力 活性药物之间对比活

14、性药物之间对比 侧重降压之外是否侧重降压之外是否获益获益 检验效力降低检验效力降低 复合主要终点复合主要终点 试验规模增加试验规模增加q不同方案对比不同方案对比q更接近临床实践更接近临床实践早期临床试验早期临床试验现代临床试验现代临床试验最新临床试验最新临床试验有效降压治疗能显有效降压治疗能显著减少心、脑血管著减少心、脑血管病发生率。病发生率。降压药物治疗的益降压药物治疗的益处主要来自血压降处主要来自血压降低本身低本身新型降压药物组合新型降压药物组合优于传统组合优于传统组合目前有证据的只有目前有证据的只有ASCOT络活喜络活喜为基础加为基础加AECI的组的组合方案合方案43 降压达标是预防降压

15、达标是预防CVD的关键的关键 积极降压、早期降压至关重要积极降压、早期降压至关重要 大多数高血压患者需要联合用药大多数高血压患者需要联合用药 长效长效CCB在现代降压治疗方案中的地位在现代降压治疗方案中的地位4445 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 746 前瞻性荟萃分析前瞻性荟萃分析 29项随机对照试验项随机对照试验 广泛的病人群和代表性广泛的病人群和代表性Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationBPLTC协作研究协作研究Second cycle of overview analys

16、es（2003）47AASKABCD (H)ABCD (N) ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE HOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS(n= 162,341)48 前瞻性前瞻性 荟萃分析荟萃分析49但但ACEI、CCB等进行头对头等进行头对头对比时，没有对比时，没有发现在主要心发现在主要心血管事件方面血管事件方面有显著差异有显著差异BPLTC, Lancet 2003;3

17、62:1527-4550但但ACEI、CCB等进行头对头等进行头对头对比时，没有对比时，没有发现发现ACEI在冠在冠心病方面有优心病方面有优势势BPLTC, Lancet 2003;362:1527-4551但但ACEI、CCB等进行头对头等进行头对头对比时，发现对比时，发现CCB在降低卒在降低卒中风险方面优中风险方面优于于ACEI52降压达标是预防降压达标是预防CVD的关键的关键积极降压、早期降压至关重要积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药大多数高血压患者需要联合用药长效长效CCB在现代降压治疗方案中的地位在现代降压治疗方案中的地位53Stroke0.80(0.65-0.9

18、8)CHD0.81(0.67-0.98)CHF0.78(0.53-1.15)540510152025Major CV events/1000 patient yearsTarget DBP mm Hgp=0.005 for trend 90 85 805556Syst-Eur设计设计16 Dec198831 Jan199014 Feb199731 Dec2001intention-to-treat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDED FOLLOW-UP*OPEN FUOPEN FUnon-supervisedsupervisedsupe

19、rvisednon-supervisedactiveactiveplaceboplaceboactive* Follow-up visits at 3-month (first year) or 6-month intervals.57Syst-Eur结果：结果：SBPn =n =229723981600168810861123732783497527Years since randomisation012341691182516601789153316801445156013361441Years of extended follow-up01234SBP(mmHg)180170160150

20、140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1Placebo ActiveActive ActiveDouble-blind trialFollow-up Study58Syst-Eur结果：致死和非致死性脑卒中结果：致死和非致死性脑卒中864208642030%Strokes per 100 patientsTotal follow-upMedian FU: 6 yearsDouble-blind trialMedian FU: 2 years01234Years since randomisationPlaceboActivePlacebo Act

21、iveActive Activep=0.00242%024681357p=0.006* N = 469559及早积极控制血压能带来更多的获益及早积极控制血压能带来更多的获益60降压达标是预防降压达标是预防CVD的关键的关键积极降压、早期降压至关重要积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需要联合用药大多数高血压患者需要联合用药长效长效CCB在现代降压治疗方案中的地位在现代降压治疗方案中的地位61UKSPDS (85 mm Hg)MDRS (92 mm Hg,平均动脉压平均动脉压)HOT (80 mm Hg ,舒张压舒张压)AASK (92 mm Hg, 平均动脉压平均动脉压)RENAAL (

22、140/90 mm Hg)IDNT( 135/85 mm Hg)1 234降压治疗药物数量降压治疗药物数量Pool JL Am J Hypertension 2003;16:36S重要的终点研究中多种药物重要的终点研究中多种药物联合治疗高血压联合治疗高血压62不同抗高血压药物的可联合方案. 最合理的联合方案用粗线条表示. 该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。2003 ESH-ESC利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂a-阻滞剂63降压达标是预防降压达标是预防CVD的关键的关键积极降压、早期降压至关重要积极降压、早期降压至关重要大多数高血压患者需

23、要联合用药大多数高血压患者需要联合用药长效长效CCB在现代降压治疗方案中的地位在现代降压治疗方案中的地位64 CCB重要历程重要历程051015ACEIb b 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005二氢吡啶类钙拮抗剂在降压治疗中的优势二氢吡啶类钙拮抗剂在降压治疗中的优势 降压效果明显，尤其东方人显著降压效果明显，尤其东方人显著 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 适用于并有多种代谢异常的人群适用于并有多种代谢异常的人群 肾功能受损者仍可应用肾功能受损者仍可应用 嗜酒患者有显著的降压作用嗜酒患者有显著的降压作用 已明确的适应症已明确的适应症: 老年高血压；单纯收缩期高血压；高老年高血压；单纯收缩期高血压；高血压伴心绞痛、冠心病、周围血管疾病；妊娠高血压血压伴心绞痛、冠心病、周围血管疾病；妊娠高血压 可安