号上海市食品卫生许可证申请书

1、上海市食品卫生许可证申请书（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）名 称地址电话邮编上海市食品药品监督管理局制申请书填写须知1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（）下载使用。2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定 代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用a4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、 准确，涂改处应盖章或签名。4、填写本申请书前，请认真阅读上海市食品经营卫生许可证发放管理办法等有关法规。本申请书中的生 产经营方式和范围及生产经营

2、场所的分类按照上海市食品经营卫生许可证发放管理办法的规定。5、所附资料应按以下要求提供：（1）申请人名称预先核准的有效证明：包括能证明其名称合法的有关材料。（2）委托代理人资格证明：包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明。（3）食品经营活动的场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图：图中应标明用途、面积、尺寸、比例、 人流物流、设备设施位置等。（4）生产经营场所性质的有关证明旬括如下情形：%1 房产权利人从事食品经营活动的，提供房产证书；%1 房产承租人从事食品生产经营活动的，提供房产证书和与房产权利人签订的租赁协议；%1 新建项目尚未取得产证的，提供规划、建设、房产等主

3、管部门出具的该场所合法使用有关证明；%1 属系统房产的，提供该系统出具的证明该场所合法及用途的证明；%1 属其他性质的，提供街道、乡、镇出具的证明该场所合法及用途的证明；%1 市食品药品监督管理局规定的其他形式的证明。注：经营场所的使用应当符合房产证书或者有关证明中载明的用途，或者规划有关要求。（5）产品原料配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比，食品添加剂品种及用量。（6）生产、制作工艺流程：旬括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖各组分的制备、包装材料的处理、加工 过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）。（7）产品旬装形式：旬括内外包装材

4、料、包装形式和包装规格的说明。（8）生产、制作设备设施：包括生产设备名称、型号及数量。6、在同一场所内还需申请其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的申请书。食品生产经营单位基本情况单位名称地址所属街道（乡镇）法定代表人负责人业主上级主管部门无有（具体名称）是否为外商或台港澳侨投资企业是否是否申请临时许可证z是否（是否为有效期届满申请延续是否）从业人员数（）人联系电话食品卫生管理员负责人姓名，人数人，专职人兼职人检验人员负责人姓名，人数人，专职人兼职人经营方式与范围销售性质：大卖场，超市，便利店，食品店，杂货店，食用农产 品交易市场内柜台或摊位，食品交易市场内柜台或摊位，其他商品交

5、易市场内柜台或摊位，药房，其他（）范围：预包装食品，散装食品（含散装熟食卤味，不含散装熟食 卤味，含散装蒸馆酒或酿造酒），食用农产品（果蔬、水产品、口 畜肉、豆制品含豆芽、其他）储运食品（含冷冻藏）食品交易 市场食用农产品批发市场（含定点肉品批发，不含定点肉品批发）， 食用农产品零售市场，食品专业市场，其他（）现制现售食用农产品市场内，食品交易市场内，其他商品交易市场内，大 卖场（超市）内，食品店内，杂货店，其他（）冰淇淋，冰霜刨冰，含乳饮料，植物蛋白饮料，植物饮料，口 熟食卤味，中式干点，西式糕点（不含裱花蛋糕），裱花蛋糕，口 米面制品，半成品净菜，餐饮食品，其他（）其他食品 经营方式食品销

6、售管理（非实物方式），餐饮管理（非实物方式），食堂管理 （非实物方式），餐饮业配送（食品品种或类别）,肉品采购销售，其他（）食品生产经营场所面积、主要设施类别编号及名称间数rr：2、编号及名称间数rr：2、面 (m)面积（m）销售1食品销售场所6检验室2常温仓库73冷库84熟食专间95更衣室场所面积合计储运10仓库13更衣室11检验室1412冷库场所面积合计现制 现售15原料常温仓库21更衣室16成品常温仓库2217原料冷库2318成品冷库2419加工间2520专间场所面积合计食品 交易 市场26经营场所29检验室27常温仓库3028冷库场所面积合计其他 食品 经营 方式31办公场所3532检

7、验室36333734场所面积合计总计食品生产经营场所面积总计要生施 主卫设冷藏设施，紫外灯，温度计， 消毒柜，其他（具体名称）注：%1 各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的冷库位置应标注3。%1 同时包括多项用途的生产经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为22的空格 内填写“仓库（15+16）”，表示该仓库包括了原料常温仓库和成品常温仓库。%1 填写的面积均为食品经营场所的实际使用面积。所 附 资 料（请在所提供的资料前的内打 v”） 1、申请人名称预先核准的有效证明； 2、中华人民共和国外商投资企业批准证书或中华人民共和国台

8、港澳侨投资企业批准证书及经营范围含“筹建x x食品卫生许可项目”内容的工商营业执 昭.八、， 3、委托代理人资格证明； 4、食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图； 5、生产经营场所合法使用的有关证明材料； 6、主要负责人、食品卫生管理员的有效食品安全培训合格证明； 7、预防性卫生监督审查意见； 8、市、区（县）经济主管部门准予设立的材料； 9、符合环境保护有关规定的材料； 10、交易场所或经营摊位租赁协议；11、食品交易市场内食品现制现售、食品销售者与市场签订的食品安全卫生责任书; 12、屠宰场、定点批发市场内肉品采购销售的，应提供肉品交易场所（交易大厅）等示意图； 13、屠宰场

9、、食用农产品批发市场和零售市场内经营肉品的，应提供场内肉品交易杠位的租赁协议（分配情况说明）或肉品经营摊位的租赁协议; 14、食品现制现售者应提供:产品原料配方（现制现售干点、餐饮食品除外）；（2）生产、制作工艺流程；产品包装形式（无包装的产品除外）；与实际产品内容相符合的标签、说明书样张（按规定可以无标签、说明书的产品除外）； 生产、制作设备设施。 15、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他 资料（请注明具体资料名称）。承诺书上海市食品药品监督管理局:本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合 的有关条件，知晓并愿意遵守食品卫生的有关法律规定，现向贵局提出上述食品卫生 许可证的申请，并作出如下承诺：本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不 实之处，或违反食品卫生有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担 由此造成的一切后果。申请人（签章）年生产经营场所面积核查表(本页由审査人员现场核査后填写)类别编号及名称间数面积(m2)编号及名称间数面积(m2)销售1食品销售场所6检验室2常温仓库73冷库84熟食专间95更衣室场所面积合计储运10仓库13更衣室11检验室1412冷库场所面积合计现制 现售15原