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文档简介

1、no.y04中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书（公共场所类）申请单位：申请日期：中华人民共和国卫生部制填写说明一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。二、本申请书及企业提交的申报资料均需一式两份，申请书复印件无 效。三、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写， 内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。四、申请许可项目按下列内容选项填写：1、旅业：宾馆、旅店、招待所；2、公共浴室（浴足）、理发店、美容店；3、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、网吧、 棋牌；4、体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；5、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；6、商场（店）、书店；

2、7、候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。五、企业性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公司、 屮外合资、中外合作、外商独资等。六、封面的受理类别、受理编号、受理日期由市卫生监督所填写。七、所附文字资料须采用a4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企 业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需耍说明 的事项” 一栏注明。八、根据申请项目填写有关卫生设施。申请单位：法人代表（负责人）：卫生管理姓名:单位地址：联系电话：（固定）手机：总面积（m2）申请许可项目从业人员已体检人数申报材料：1、场所总平面图（标注洗消间、布草间）；（）通风及给排水图；（）洗消间、 布草间大样图（新建、改建

3、、扩建提供）；（）2、建设项口设计卫生审查认可书；（）建设项口竣工卫生验收认可书；（） 卫生监督意见书。（）3、从业人员健康证明及培训证明。（）4、国家依法认可的检验机构出具的检验报告；（）卫生学评价报告。（）5、生产经营单位卫生管理机构、人员。（）6、根据有关规定提交的其它资料。（）卫生设施通风排气空调：中央（）分体（）窝式（）台，排气扇（） 台“三防”设施纱窗（）个，纱门（）个，防鼠门（）个，灭蝇灯（）盏卫生间共（）个（男： 个，女 个），洗手池（）个垃圾存放容器带盖垃圾容器（）个控烟措施禁烟标志（）个，专用吸烟室（区）（）个餐饮具消毒与保洁洗消池（）个，消毒柜（）个，保洁柜（）个食品保鲜与制作专用食品切板（）个，冰箱（）个洗涤消毒间面积（）nf,洗涤池（）个,消毒柜（）个,保洁才（）个布草房布草间（）个，面积（）打,保洁柜（）个，备用布草（）套理发与美容专用工具消毒设施:有（）无（），头癣患者专用工具： 有（）无（）游泳池浸脚池有（）无（）淋浴间及更衣室有（）无（）泳池水消毒方法人t投药（）机器投药（）提供资料粘贴处卫生管理机构、人员情况:申请单位保证书本单位所填报的内容及提供的资料真实、可靠。如有虚假，愿承担相应的法律责任。（申请单位盖章）（法人代表签名）年 月 日下级工作站审查意见:负责人:年 月 日（盖章）科室

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