福州市医保总额控制谈判全面展开等7则

1、福州市医保总额控制谈判全面展开等7则福州市医保总额控制谈判全面展开近日，人社部、财政部、卫生部联合下发关于开展医疗保险付费总额控制的意见，要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以控制医疗费用的过快增长，提升基本医疗保险保障绩效。实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向，是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神，积极探索医保付费方式改革，探索建立医疗保险团购谈判机制，变被动付费为主动竞价，在预算管理下开展总额控制；变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本，控制医疗费用的过快增长，从而确保基金的运行安全，实现

2、医、保、患三赢格局，即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。为更好地推进医保付费方式改革，福州市医保中心本着相互尊重、平等协商的原则，积极营造良好的谈判氛围，建立透明公开的总额控制谈判机制，科学、合理确定总额控制指标。一是分级谈判。第一轮，20_年11月底，与三甲定点医疗机构谈判，谈总额控制方向、目标、框架。二是集中谈判。第二轮，20_年12月初，谈判对象扩展到二级、一级定点医疗机构，谈总额控制项目、增长率测算和测算关联因子。三是单一谈判。第三轮，20_年1月份，与每一定点医疗机构一对一、面对面谈判，科学确定总额控制指标。在前期谈判的基础上，20_年12月26日，福州市医保中心与省市

3、九大医院召开联席会议，对福州市基本定点医疗机构医疗服务协议（讨论稿）款进行逐一讨论、逐一推敲，充分听取定点医疗机构代表的意见和建议，以便更科学、更合理地确定总额控制指标，确保总额控制扎实推进。下一阶段，福州市医保中心将认真修改、完善协议内容，加快推进与定点医疗机构的“一对一”谈判，争取双方尽早签订协议，强有力推进医保付费总额控制，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。（福州市医保中心）漳平市医保中心开展“比对”工作，确保基金应收尽收为维护广大参保职工的合法权益，防止参保单位少报、漏报、瞒报医保缴费基数，促进医保基金应收尽收，确保医疗保险基金的安全平稳运行，漳平市医保中心于3月中旬通知缴费工资基数明

4、显偏低的银行、电信、移动等部门领取关于调整城镇职工基本医疗保险缴费工资基数的通知，要求足额缴纳基本医疗保险基金。对于部分多次要求整改仍然置之不理的企业，医保中心将与养老保险、住房公积金进行横向比对，并将按社会保险法和社会保险费征缴暂行条例相关规定执行。此举有力地促进了征缴扩面工作，为完成全年基金征缴任务打下了坚实的基础。（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）厦门提升职工医疗互助保障水平，意外伤害首次纳入保障范围3月14日，厦门市总工会杨中华副主席接听市长专线，解读“职工医疗互助保障新模式 ”。据介绍，厦门提升职工医疗互助保障水平，重大疾病保障金由最高补助2万元/人提高到3万元/人。新增新生儿疾病保

5、障20_年开始，厦门实行新的职工医疗互助保障办法，职工年缴费用由50元/人提高到60元/人。工伤事故保障扩展为意外伤害事故保障，即职工除工伤外，包括在上班途中或下班期间发生的意外事故等，都可以获得补助。参保职工意外事故导致的死亡，一次性发放补助金由以前的1万元提高到3万元。此外，20_年还新增了新生儿疾病保障，即参保职工的新生儿，经诊断患脑瘫等12种重大疾病，将给付重大疾病补助金，最高补助金额3万元，每个新生儿每年度限补助一次。重病保障金提至3万“20_年大幅度上调了保障额度。首先，提高重大疾病保障金支付额度，从原来的2万元/人提高至3万元/人，充分体现互助保障的救济职能。其次，新增大额医疗费

6、用互助保障，通过给付大额医疗费用补助的方式，为患重病人员提供额外的资助。”杨中华介绍说。调整后的医疗互助保障额度的具体内容为：对已患重大疾病的参保员工，年度医疗费用自付总额（扣除基本医疗保险已经支付部分，含自费医疗费用）超出3万元的，提供医疗费用补助，补助金额按照医疗费用自付总额确定。只要参保就立刻生效据介绍，20_年除了60元的保障方案外，还针对在厦非公企业员工制定了36元的保障方案，即员工参保费为每年36元/人。这类员工基本沿用60元保障的内容，但重病保障额定为2万元/人，大额医疗费用补助、住院补助等大体按6折计算。此外，取消了此前的“60天免责期约定”，只要职工参加了职工医疗互助保障，就

7、会立刻生效。（林维真）南平市20_年新农合呈三亮点，大病病种扩大到20个从南平市卫生局了解到，20_年南平市新农合工作重点从扩大覆盖范围向提升服务质量转变，政策呈现出三大亮点：人均筹资水平提高到340元、大病保障病种从原有的8种扩大到20种、实际报销比例提高5个百分点，提高了保障水平。20_年，南平市新农合参合率达99.25%，人均筹资290元。保障水平持续提高，取消基层医疗卫生机构住院起付线，提高了住院封顶线和报销比例，扩大大病保障范围，新增妇女两癌、终末期肾病等6个病种。新农合受益面和受益水平居全省前列，全市共136.88万人获得补偿6.67亿元，住院实际补偿比和政策范围内补偿比分别为50

8、%、79.78%，较2021年明显提高。据介绍，20_年，南平市新农合人均筹资标准从290元提高到340元，其中个人缴费60元，各级政府补助280元；大病保障病种从原有的8种扩大到20种，同时对终末期肾病患者实施免费救治；实际报销比例比20_年提高5个百分点，进一步降低了自付费用的比例。（张 莎）尤溪县城乡居民医保启动参保居民意外伤害补充保险20_年1月，尤溪县城乡居民医疗保险正式启动意外伤害补充保险。尤溪县医疗保险管理中心与中国人寿保险股份有限公司尤溪县支公司达成协议，通过向该公司统一投保的方式为我县参保居民代办意外伤害保险。此举进一步完善了尤溪县医疗保障制度。根据规定，凡参保居民遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，导致身体受到伤害，治疗产生的费用与医保补偿的差额将由保险公司进行赔