几种特殊情况下哮喘的诊断与治疗

1、几种特殊情况下哮喘的诊断与治疗殷凯生南京医科人学第一附属医院呼吸科最新版本的gina在强调以“临床控制”为防治哮喘的主要目标的同时，也指出，对于一些特殊情况下的支气管哮喘的诊治，除了遵 照gina的基木和共同原则外，尚应给予特殊的考虑。否则难以及时诊断和/或有效治疗。特殊情况下的支气管哮喘，主要包括：（1）妊娠合并哮喘；（2）需要外科手术的哮喘；（3）合并屛炎、耳窦炎和耳息肉的哮喘；（4） 职业性哮喘：（5）合并呼吸道感染的哮喘；（6）合并疗食管反流的哮喘；（7）阿司匹林诱发的哮喘和（8）过敏性哮喘等。山于时间问题, 仅就其屮的几种情况下哮喘的处理问题简要讨论如卜一。一、妊娠期哮喘妊娠期哮喘的

2、发病率为3.88.4%,近几年发现其发病率有増加趋势。妊娠合并哮喘约占孕产妇的0.31.3%。近期发现，有哮喘病史 的女性患者屮,有55%的患者在妊娠期间将经历至少一次哮喘急性发作。哮喘发作时，特别是重症哮喘及哮喘持续状态不仅危及孕妇,而 且发作时山于母体严重缺氧而产生的一系列并发症可造成胎儿宫内乏氧、发育迟缓、窘迫茨至死亡。所以，妊娠期哮喘发作处理不当将对 孕妇及胎儿带來严重的影响。妊娠妇女是一个特殊的个体，妊娠期哮喘的治疗婆兼顾孕妇及胎儿的安全。未良好控制的哮喘对孕妇和胎儿危害很大。因为未控制的哮喘会增加妊娠的并发症（低体厘新生儿和早产儿），这一危险要远远高于哮喘 治疗药物对妊娠造成的风险

3、。因此，妊娠期间使用药物控制哮喘是十分必要的。2005年国际哮喘教冇和预防工程组织（naepp）在总结了近十儿年的奸娠期哮喘的管理和治疗经验后，对阶梯治疗的药物作了更新（见表1）农1妊娠期和哺乳期哮喘阶梯式管理和治疗临床分级症状频率肺功能（治疗前）阶梯治疗4级日间症状连续，fev1占预计值百分比首选：高剂最吸入激索，加长效吸入卩2受体激动重度持续夜间哮喘频繁。<60%,pef 变异率>30%剂,如需要可加用口服激素（2mg/kg.d,v60mg/d）。次选：高剂量吸入激索，加缓释茶碱（512ug/ml）中度持续轻度持续间歇每日均有症状，fev1占预计值百分比在首选：低剂量吸入激索联

4、合长效吸入卩2受体激动夜间症状1夜/60% 80% , pef 变界剂或中等剂量吸入激索(如需要，尤其是患者出周。率 >30%。现急性哮喘加垂时)；中等剂量吸入激索加长效吸入卩2受体激动剂。次选：低剂量吸入激索加用茶碱或白三烯受体扌占抗剂：屮等剂量吸入激索加茶碱或白二烯受体扌吉抗剂。首选：低剂量吸入激素日间症状2天/fev1占预计值百分比次选：色ii酸钠、白三烯受体扌吉抗剂或缓释茶碱周，但1次/日；>80%, pef 变异率(512ug/ml)。夜间症状2夜/20%30%。月。日间症状w2天/ 周；夜间症状w2 夜/月。fev1占预计值百分比80%, pef 变界率v20% o无需

5、每日用药。严匝急性哮喘发作，平索肺功能正常、无症状的患者，可给予全身激素治疗。1、h前推荐用于妊娠期哮喘治疗的药物：(1) 沙丁胺醇：具有哮喘的妊娠妇女在任何时间段都可以使用这种药物。(2) 吸入糖皮质激索(ics)： ics用于持续期哮喘的妊娠妇女以控制气道炎症。有很多数据证实吸入布地奈徳用于妊娠妇女的安全性比其他吸入激索好。但是，没有数据证实妊娠期间使用莫他吸入激索不安全。每犬使用抗门三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶碱也是可以选择的治疗方案。(3) 吸入低剂量的激索不能很好地控制症状的持续哮喘：可增加吸入激素的剂量，或者联合吸入长效卩2受体激动剂(laba)。(4) 口服激素：可以用于重症哮喘

6、的患者。重症、不能控制的妊娠期哮喘显示出明确的对母体和胎儿存在的危险，给予这样的患者口服 激素治疗是必耍的。2、妊娠期哮喘急性发作的药物治疗：(1) 吸氧：使动脉血气指标维持在pao2>70mmhg或sao2>95%o(2) 雾化吸入短效卩2受体激动剂(saba)：开始6090分钟内连续吸商3次，然后，再每12小时吸药1次；(3) 静脉给予甲泼尼龙(甲强龙)：lmg/kg,每68小时给药1次，症状改善后逐步减量；(4) 静脉给予氨茶碱：负荷量为6mg/kg,维持量为0.5mg/kg/h,调节给药量维持茶碱血药浓度在512ug/ml。(5) 皮下注射特布他林：若上述治疗效果不佳，可皮

7、下注射特布他林0.25mg.(6) 辅助通气治疗：经过积极的治疗，若孕妇症状改善不明显，尤其是pao2<70mmhg者应严密监测血气变化，对严重哮喘且有生命危 险的患者，需要进行气管插管和辅助通气治疗。二、需要外科手术的哮喘病人哮喘病人的气道高反应性、气流受限和黏液分泌过多等病理生理改变，增加了其术屮和术后的并发症。这些并发症发生的可能性取决于手术时哮喘的严重程度、手术的类型(胸部和上腹部乎术的危险性最大)和麻醉方式(以气管插管的全身 麻醉的危险性最大)。应在术前评估这些危险性，应做帅功能测定。最好在手术前数犬做帅功能测定，以便有时间做必要的其他治疗。如果该患者的fev1低于个人的最好值

8、的80%,应当短期给了口服激索治疗，以减少气流受限。如果该患者在过去的6个月内接受过全身性 糖皮质激索的治疗，应当在整个手术期间给予激素(每6h经询脉给予100mg氢化考的松)。术后24h应迅速减少该项治疗，因为长期给予 全身激索治疗会影响伤口的愈介。三、合并鼻部疾患的哮喘在某些哮喘病人中，上气道疾病会影响卜-气道的功能，尽管其确切的机制尚耒明了。鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉类似哮喘的气道炎症也许起着重耍的作川。1、合并鼻炎的哮喘：大多数哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎农现。将近30%的持续性鼻炎患者合并有支气管哮喘。鼻炎通常在哮喘之前发生，其危险因子 与哮喘相同，并可増加哮喘的严重程度。屋尘媾、动物皮屑

9、等过敏原是鼻炎和哮喘共同的室内外常见危险因子，而花粉、职业性过敏原和阿司匹林等非特异性因子较少同时 引起哮喘和耳炎。由于这些原因，"过敏性鼻炎及其对哮喘影响(the allergic rhinitis and its impact on asthma , aria)的指南建议:对于所有的鼻炎患 者均应考虑是否合并冇哮喘，并应在治疗方案中同时考虑到鼻炎和哮喘。母炎和哮喘都是气道炎症性疾病，但两者的发病机制、临床特征 和治疗方法等不尽相同。尽管鼻与支气管黏膜的炎症是相似的，但鼻腔的阻塞主耍是由于鼻内充血，而在哮喘时气道阴塞主要是由于气道 平滑肌收缩。治疗鼻炎有助于减轻哮喘的症状。糖皮质激

10、索、色甘酸钠、白三烯调节剂和抗恥碱药物对鼻炎和哮喘均有治疗作用。但某些-药物(如 h1-拮抗奇9)选择性作用于鼻炎，而卩2受体激动剂则选择性作用于哮喘。冇些研究发现，母腔内应用糖皮质激素对哮喘症状冇轻微的改善 作用，并可以减少哮喘的发病。白三滞调节剂、抗原特异性免疫疗法和抗ige治疗对过敏性鼻炎和哮喘均有效。2、合并鼻窦炎的哮喘：鼻窦炎(sinusitis)是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻阻塞疾病的并发症。无论急性或慢性鼻窦炎均可使哮喘症状恶化。由于鼻窦炎缺乏临床特征,ct扫描有助丁确诊。对丁怀疑鼻窦炎的儿童推荐给予10d 抗生索治疗。减少鼻充血的制剂和局部或全身糖皮质激索也町应用。

11、这些药物町作为哮喘治疗的二线药物。3、合并鼻息肉的哮喘：鼻息肉(nasal polyps)常并发哮喘和鼻炎，40岁以上患者有时伴有阿司匹林过敏。阿司匹林不耐受患者中36%96%有鼻息肉，有鼻 息肉的患者屮29%70%合并有哮喘。对于有鼻息肉的儿堇应当检查其是否伴有囊性纤维化(cf)和不动纤毛综介征(immotile cilia syndrome )o局部应用糖皮质激素治疗鼻息肉冇效。对于为数不多的激索抵抗世鼻息肉可考虑于术治疗。四、与呼吸道感染有关的哮喘呼吸道感染与支气管哮喘有密切关系，它可使许多哮喘患者诱发喘息，使临床症状加重。流行病学研究资料显示，呼吸道病禅感染与 哮喘病悄加重冇关，而细菌

12、感染与哮喘的关系不大。呼吸道介胞病毒是导致婴幼儿喘息的最常见原因，鼻病毒(通常引起普通感冒)是引 起人龄儿童和成人哮喘的主要诱因。其他呼吸道病毒如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠状病毒等也可加重哮喘的症状。呼吸道感染导致哮喘症状加重的机制很多，其中包括(1)损害气道上皮；(2)刺激病毒特异性ige抗体合成;(3)促进炎症介质的释 放,及(4)导致对吸入抗原的迟发哮喘反应等。因此有证据显示，病毒感染可“加垂(adjuvant) ”气道炎症和气道炎症对气道的损伤。.与呼吸道感染冇关哮喘急性加重的治疗原则与其他类型哮喘相同：吸入速效卩2受体激动剂，早期口服糖皮质激素或至少把吸入激素剂 量增加4倍。由

13、于呼吸道感染消失后哮喘症状仍可持续数周，因此抗炎症治疗应一直持续到哮喘症状完全控制。迄今为止，慢性帅炎支原体和帅炎 衣原体感染在哮喘发病和促进哮喘症状加巫方而的作用尚未确定。因此大坏内酣类抗牛素的治疗价值也有待进一步研究。五、阿司匹林引起的哮喘(aspirin-induced asthma, aia)28%的成人(儿童罕见)哮喘的急性加重与阿司匹林和其他非當体抗炎药物(nsaids)冇关。在严重哮喘小与阿司匹林相关者更为多 见。aia具冇临床特征：多数患者在30-40岁时首次发病，表现为血管舒缩性昴炎和profuse rhinorrhea,体检可见慢性鼻充血和母息肉。以后出 现哮喘和对阿司匹林

14、过敏：口服阿司匹林后数分钟至2h内形成急性,通常是严垂的哮喘发作，往往同时伴有流涕、曲塞和睑结合膜刺激症 状和头颈部潮红。一片阿司匹林或其他环氧化酶(cox-1)抑制剂就可能诱发木病，严重者可引起强烈的支气管痉挛、休克、意识丧失， 茯至呼吸骤停。在aia患者小发现存在有持续、严重的嗜酸细胞介导的炎症、气道上皮脱落、细胞因了生成和黏附因子上调。aia患者体内半胱氨酸白三 烯(lts)途径活化，因为70%的aia患者ltc4合成酶存在遗传多态性。但是，阿司匹林通过怎样的机制导致支气管痉挛尚未明了。aia的上述临床病史很車要，但其确诊仍需要阿司匹林激发试验，因为体外试验不足以确诊木病。由于阿司匹林激

15、发试验存在较高风险， 必须在有条件的医院内开展，故不应作为临床常规检查项a。只有fev1 预计值或个人最好值70%的缓解期呀:喘患者才能开展阿司匹林 激发试验。 支气管：(吸入)和风黏膜阿司匹林激发试验比口服激发试验安全。患者-11对阿司匹林或其他nsaids s敏往往是终牛性的，因此患者必 须避免阿司兀林、其他含冇阿司匹林的制剂。避免接触阿司匹林不能预防呼吸道炎症的发展。对于需要应用nsaids的患者可以考虑应用 c0x-2抑制剂。糖皮质激素仍然是主要维持治疗药物，但口三烯调节剂冇助于更好地控制aia病情。对于对nsaids过敏，又需要应用nsaids的哮喘患 者，可由有经验的医师做脱敏治疗

16、。阿司匹林脱敏疗法jijt-aia治疗时，对鼻窦症状的长期改善比哮喘更明显。阿司匹林脱敏疗法后，每 天口服阿司匹林600-1200mg可减少炎症黏膜(特别是鼻部)的症状。一般而言对丁大多数成年发病的哮喘患者(特别是伴有鼻息肉者) 均应避免nsaids,必要时可用对乙酰氨基酚來代替。六、老年哮喘老年人是支气管哮喘发病的笫二个高峰。老年哮喘易被误诊误治。(1)广义的老年哮喘：包括所有年龄超过60岁的哮喘患者； (2)狭义的 老年哮喘：仅仅指60岁以厉才发病的哮喘患者。1、老年哮喘的临床特点：(1) 症状不典型；(2)基础肺功能差；(3)单纯过敏性哮喘较少见；(4)并发症多；(5)用药困难、复杂2、

17、老年哮喘的治疗屮的注意爭项：(1)应匝视药物治疗过程屮肺功能的监测：who十分强调肺的通气功能指标对于老年哮喘病情和疗效判断中的重要性。因为老年人 感觉较为迟钝，不能准确地反映应用平喘药物前、厉哮喘病情的变化而这对丁进一步的药物治疗是非常重要的。应用袖珍式峰速仪每 日数次测定pef,并计算其昼夜变异率(daily variability)是及时、准确判断哮喘病怙:变化和药物疗效的简便方法，也是指导老年支气管哮 喘药物治疗的有用工具。(2) 家庭治疗：老年哮喘病人大多数在家发病，及时、介理的家庭药物治疗可改善预后。对于轻屮度哮喘发作，应立即吸入短效受 体激动剂气雾剂，同时吸入抗胆碱药浣化异丙托品

18、气雾剂平喘疗效更好。(3) 卩2受体激动剂的应用：鉴于老年人常常并发心血管或代谢性疾病，应避免静脉或肌肉注射受体激动剂，以避免引起或加重心律失 常。山于卩2受体激动剂对病变较轻的支气管的舒张作用比病变较重的支气管更强，可使帅的通气/血流(v/q)比例失调而使动脉血氧分用 进一步降低。这一现象在老年哮喘病人中更为显著。因此，需婆通过脉氧仪进行血氧饱和度的动态监测。卩2受体激动剂静注后，可促使血 浆中钾离子转入细胞内而使血钾降低。因此，除应测定血中电解质浓度外，对于原有低血钾或需给了洋地黄的病人应慎用。因老年哮喘病 人常常伴有高血压、冠心病和心律失常，应慎用此药。即使无明确的上述疾病，必要时也只应

19、给子1： 10（）（）的肾上腺素（）.3ml皮下注射1次, 不可反复使用。（4）抗胆碱药物：应注意老年人常伴冇青光眼和（或）前列腺肥大等疾病。（5）氨茶碱：老年哮喘病人除了因年龄关系茶碱代谢速度低于正常人外，伴冇减低茶碱代谢率的疾病（如心、肾功能不全、低氧和/或离 碳酸血症、肝®i化、发热、病毒感染等）的悄况较多，需同时应用可延缓茶碱代谢药物（如大环内酯类抗生素、座诺附类抗菌药、汕米替 丁、酶抑制剂等）的情况较多，因此应根据病人的实际情况酌减用药剂量（一般不超过0.6g/d）,以免中毒。有人报告，伴有冠心病或低氧 血症的老年人当血茶碱浓度15mg/l时，即可出现异位心律（室性或房性心动过速）。也有人报告老年人川普通剂量茶碱后引起丿呆潴留的 病例。所有有条件的医院均应重视老年人茶碱血约浓度的监测。笔者近