下呼吸道感染的抗生素治疗

1、下呼吸道感染的抗生素治疗呼吸道感染疾病严重威胁人类生命，世界范围内呼吸道感染是严重的医疗问题，占发病率和死广率的10%,占 抗菌素使用的75%。1 呼吸道正常菌群口腔：表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、人肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆 菌、白念珠菌。鼻咽部：衙萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、 口念珠菌。2 呼吸道感染的常见病原体葡萄球菌：金葡菌、凝固酚阴性（表皮、腐生、溶血等30余种），卩氧西林（苯哇西林、头砲西丁）耐药株 对现有所有b内酰胺药物耐药肠球菌属：耐药肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌溶血性链球菌、草绿色链球

2、菌，李斯特菌厌氧菌：拟杆菌属（脆弱拟杆菌）不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属糖不发酵细菌：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等分枝杆菌，放线菌、奴卡菌真菌：念珠菌、11|菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，卡氏肺抱子菌病毒3肺炎分类：社区获得性肺炎community-acquired pneumonia （cap）在医院外罹患的感染性肺实质炎症，含具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎hospital acquired pneumonia （hap）患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h 后在医院（

3、包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。4 院内获得性肺炎常见致病菌肠杆菌科，大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等，假单抱菌，克雷们氏菌，不动杆菌，金葡菌，军团菌5经验性抗菌药物选药依据：（1）院内或院外感染最可能的致病菌（2）本地区及所在医院细菌的耐药性动态（3） 所选抗菌药物对可能致病菌的冇效性（4）抗菌药物药动学/药-效学基木知识（5）是否已用过抗菌药物，无效的原 因（6）是否存在免疫功能低下（7）有无肝、肾功能减退。6抗感染治疗一抗菌药物分类：卩内酰胺类，氨基糖试类，大环内酯类，嚨诺酮类，四环素类，多肽类，林可霉 素类，氯霉索，磺胺类，甲硝哇7依据pd/pk的抗生素分类：（1）浓度依赖性：氨基

4、糖昔类，氟唆诺酮类，酮内酯，两性霉素b,杀菌取决于峰浓度（2）时间依赖性：卩内酰胺类，人环内酯类，林可霉素类，抗菌作用与细菌接触时间密切相关（3）与时间有关但抗菌活性持续时间长：阿奇霉素，碳青霉烯类，醴类抗真菌药，时间依赖u pae或t%较长 8治疗cap常用抗菌药物的抗菌谱cap常见病原菌革兰阳性菌革兰阴性菌非典型病原体新唆诺酮+大环内酯类+±+0内酰胺类+-新嗤诺酮与p-内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强 新嗤诺酮与人环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强9肝功能减退应减量或不宜使用：红霉素、林可霉素、克林霉素、利福平、异烟月井、碱胺类、二性霉素b、四环 素类、酮康哇、咪康哇肾功能减

5、退应减量或不宜使用：氨基试类万古霉素、去甲万古霉素多粘菌素类氟胞ii密呢四环素咲喃妥因蔡喘酸 肝功能减退可正常使用：大部分青得素类、头他陀咻、头抱他喘、氨基试类、万古得素、多粘菌素、氟胞喘噪 肾功能减退可正常使用：红霉素、氨茉西林、阿莫四林、哌拉西林、美洛西林、林可霉素、头抱三嗪、头抱哌酮、 头抱噬月亏、氯霉素、甲硝哇、酮康卩坐.9抗感染治疗原则降阶梯治t（de-escalation therapy）：开始即使用广谱抗生素以覆盖所冇可能的致病菌-防止病情迅速恶化，随后 （48-72小时）根据微牛物学检查结果调整抗牛索的使用，使之更有针对性防止细菌产牛耐药，并降低费用。降阶梯治疗的适用人群：有产

6、生耐药可能的忠者，有既往抗生素治疗史，有侵袭性操作，长期住院，具有高危死 亡风险的患者如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及冇休克表现者。抗感染治疗一经验性治疗1）.院外肺炎的用药（1）青壮年，无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌治疗抗生素：大环内酯类；青霉索；复方碱胺甲恶啤；多西环索（强力霉索）；第一代头抱菌素；新唆诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星）（2）老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌治疗抗生素：第二代头抱菌素；p内酰胺类少内酰胺酶抑制剂或联合人环内酯类；%1 新嗤诺酮类（

7、3）需耍住院患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、革兰阴性杆菌、金衙菌、肺炎衣原体、呼吸道 病毒等治疗抗生素：第二代头抱菌素单用或联合人环内酯类；头抱噪月亏或头抱曲松单用或联合人环内酯类;新 峰诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头沦菌索联合嗤诺酮类或氨基糖井类（4）重症患者常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌 治疗抗先熱 人环内酯类联合头抱噬胯或头抱illi松；具有抗假单胞菌活性的广谱青每索少内酰胺酶抑制剂 或头孑包菌素类或前二者之一联合大环内酯；碳青霉烯类； 青霉素过敏者选用新座诺酮联合氨基糖昔类2）.院内肺

8、炎的用药（1）轻至屮症肺炎：早发性发病（入院w5天），无高危因素，一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显界常常见病原菌：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、mssao治疗抗生素：第二代及不具有抗假单胞菌活性的；第三代头抱菌素（头抱氨囉脖、头抱三嗪等）；b内酰胺 类/b内酰胺酶抑制剂:如氨节青霉索/青霉烷枫）；氟嗤诺酮类（环内氟哌酸，氟嗪酸）或克林霉索联合人环内酯类。（2）重症肺炎常见病原菌：铜绿假单胞菌、mrsa、不动杆菌、肠杆菌属、厌氧菌治疗抗生素：嚨诺酮类或氨基糖苜类联合下列药物z-*：%1 抗假单胞菌b内酰胺类；%1 广谱0内酰胺类/0内酰胺酶抑制剂；%1 碳青霉烯类；%1 必要

9、时联合万古霉素（针对mrsa）；%1 真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。3）疗程：一般院外肺部感染:于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药序贯治疗:如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服 制剂口服给药。需延长川商时间：患者为老年人；院内获得性肺部感染；既往曾川大量抗生素；冇慢性肺部疾病；合并菌血症、 脓胸、肺脓肿；宿主免疫防御机制损害。一般的建议疗程流感嗜血杆菌10-14 天肠杆菌科细菌、不动杆菌14-21 天铜绿假单胞菌21-28 天金黄色衙萄球菌21-28 天卡氏肺也子菌14-21 犬军团菌、支原体及衣原体14-21 天1() 抗菌治疗选择总的原则经验性治疗选择最强效药物能减少耐药。所选药抗菌谱应针对常