三好一满意考评细则

1、“三好一满意”活动考评细则检查 内容检查项目检查方法评分标准分 值努 力 做 到 服 务 好 七 项 措 施1、改善服务态度提倡职业用语实地检杳医疗服务过程中提倡职业用语，倡导文明用语医务人员之间、医患之间的用语称呼不规范扣3分32、普遍开展预约诊疗 服务1、通过114平台；2、医院自报预约电话；3、网络预约；4、现场预约；(1 )线路畅通、有人接应并挂号成功，不成功扣 1分；(2) 网络搜索预约挂号，不成功扣1分；(3) 现场预约挂号，不成功扣1分；(4) 医院有预约挂号登记记录，无记录扣 1分；(5) 预约挂号患者就诊各项优先有标识，无标识扣1分；(6 )出院患者预约复诊时间(出院结算处抽

2、查)，无记录扣1分；53、优化医院门急诊 环境和流程实地检杳1、医院是否备有轮椅、平车为行动 不便者使用。2、医院是否米取措施缩短患者就诊(1) 医院导诊人员业务素质及便民平车、轮椅配备数量，设备不 全扣1分、导诊不畅扣1分；(2) 患者就诊时间体验，就诊时间过长扣1分；(3) 危重患者能否及时就医或收入院，未实现绿色通道急诊就医6等待时间(含挂号收费排队时间、常 规辅助检查等待结果时间、特殊检查 预约时间等内容)3、医院是否当日办理出院结算扣1分；(4)不能即时办理出院结算扣1分实地检查医院(1)示范病房开展率、覆盖率不达标，未成立活动领导小组扣11、领导重视程度分2、方案实施情况(2)召开

3、全院创建“优质护理服务示范工程”活动的动员或启动努3、规早制度洛实大会，并在会议上进行安排部署。未落实扣1分，落实不全一项扣0.1力做4、持续质量改进分到服5、绩效考核制度(3)各项护理工作规章制度健全并及时修订制度更新不及时每项务4、推广优质护理服务6好6、护理人力资源扣0.5分，有缺陷扣0.25分七项7、培训教育(4)制定“优质护理服务示范病房”的考核标准，促进临床护理措施质量的持续改进。无考核标准扣0.5 ;护士长经常深入病房，查看新入院、疑难危重和手术病人，督查责任护士护理措施落实情况。未做到一项扣0.25分(5)护理部实施岗位管理直接参与全院护士绩效分配，实行责、权统一的垂直管理。制

4、定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度完善、考核指标量化理；未洛实扣1分(6) 人员配置及重劳科室政策倾斜，“示范病房” 实行责任制护理， 简化护理文件书写、护士待遇、后勤支持保障(建立静脉药物配置中心) 护士护理患者实行责任包干，未实施扣 1分，有缺陷扣0.5分.(7) 落实岗前培训，加强护理文化和护理理念的培训。二基理论、技能操作培训率100%、考核合格率95%未培训扣1分，培训率未达标每低于1%扣0.5分，现场考核4人不合格扣0.25分。5、推进同级医疗机构 检查、检验结果互认实地检杳1、医院是否对此内容宣传2、医务人员知晓度测评现场抽查10名医生(检验、影像、临床)知晓情况，相关内容

5、不掌握每人扣0.5分；56、深入开展“志愿服 务在医院”活动实地检查医院1、组织领导2、活动实施(1) 医院成立“志愿者服务活动”领导小组，成员分工明确，职责清楚。0.5分(2) 全院召开“志愿者服务活动”动员大会，安排部署相关工作0.5分(3) 制定切实可行的“志愿者服务活动”实施方案0.5分6(4)有具体工作计划并组织实施0.5分(5)加大宣传，在全院营造“志愿者服务活动”的理念0.5分(6)“志愿者服务活动”人数不断增加 0.5分(7)服务范围不断扩大，从门急诊到病房 1分(8)服务内容不断扩展0.5分(9)定期召开志愿者座谈会，了解志愿的思想动态，听取意见，采取改进措施0.5分实地检杳

6、(1)现场检查医院回访部门：无相关制度扣0.5分，未设立专人扣1、医院回访部门检查：制度建设、0.5分，无回访记录扣1分，对回访建议无处理扣1分7、全面实行出院患者 回访制度人员设置；(2)存在问题未汇总、反馈，主管领导及科室扣0.5分52、回访记录、处理情况；(3)问题所在科室没有原因分析、未制定整改措施扣1分。(4)主管领导未定期复查扣0.5分努抽查医院住院处，三天以上住院时间(1)首诊负责制未执行扣1分力做 到 质1、落实医疗质量和医运行病历-以手术科室特别是危(2)三级医师查房制度未执行扣1分，6疗安全核心制度重患者病历为主，通过病历检查医疗(3)会诊制度未执行扣1分量好核心制度落实情

7、况(4)术前讨论制度未执行扣1分六 个(5)麻醉全程(术前、术中、术后)监护制度未执行扣1分；重 占 八、(6)术后回访制度未执行扣1分抽查出院(死亡病例)，检查各种记(1)疑难、抢救、死亡病历无相关讨论记录扣1分2、强化对三个重点领录及告知情况是否及时、规范。(2)抗生素临床应用未按规疋执行扣1分，域、四个重点时段、 五类重点病例的监管(3)相关告知(知情同意书)未执行、无患方签字扣 1分，5与督导检杳(4)护理三查七对未执行扣1分(5)交接班记录未按时书与、书写不至U位扣 1分。3、建立并认真执行沈检查医疗机构对照不良执业行为积阳市医疗机构不良执 业行为积分管理制度分项目的自查自纠情况医疗

8、机构未进行有效整改扣2分，积分周期内达12分的扣3分55、完善沈阳市医检查医疗机构医师定期考核工作情未建立医师定期考核制度扣1分；未及时开展医师工作成绩及职业道师定期考核管理实施 办法况德考核评定扣2分；经考核机构复核存在不实评分的扣 2分；5努 力 做1、病案室抽查上月出院在架病历；(1)按照要求每一病种入组率达到70% ;不达标扣1分。2、现场相关专业病区抽查运行病(2)每个病种抽查10%病历，检查医疗行为是否按照路径表单执行；到 质 量5、临床路径管理及单 病种质量控制历；未执行扣1分。5好 六 个(3 )收费情况：是否按照规定执行(在架病历)，实际收费小于等于市局标准。不符合扣1分。重

9、占八、(4) 认真填写表单，不过后补填，补填扣0.5分。(5) 照搬卫生部表单未结合医院实际情况制定路径表单入病历扣0.5 分(6) 变异或退出者在病中没有有记录，没有原因分析，指征不明确扣1分6、推进合理检杳、合理用药、提高医疗机构合理用药水平实地检查医院落实医疗机构药事管 理规疋、抗困药物临床应用指导原 则、处方管理办法及多重耐药 菌医院感染预防和控制指南情况(1 )随机抽取10份使用抗菌药物的住院病历。检查接受抗菌药物治 疗住院患者微生物样本送检率满分 2分。微生物样本送检率30%得2 分，30%不得分。(2) 随机抽取5份一类手术切口病历，检查I类手术切口预防性应用 抗菌药物的管理，满

10、分2分。预防使用比例W 30%得2分，30%不得 分。(3) 随机抽取5份应用“特殊使用”类抗菌药物病历，检查“特殊使用”类抗困药物使用，满分2分，每份病历0.4分。无用药指征或无 感染专家会诊意见不得分，无上级医师或主任签字扣0.2分6努 力 做 到 医 德 好 五 项 考 核1、加强职工医德医风 教育，教育率达到 100%。1. 查看档案，要求有课件、有记录、 有签到、有照片、有考试。2. 现场抽查人员考核相关知识。3. 查看医德教育相关制度。1. 未开展医德医风教育此项不得分；2. 档案不全，少一项扣1分。3. 未建立医德医风教育制度扣2分，制度执行不好扣1分。62、建立健全医德考评 档

11、案，建档率达到100%。查看医德档案，查看医德考评纪录。1. 未建立医德考评制度扣2分，未执行制度、内容不健全1例扣1分， 处理情况没记录，发现1例扣1分。2. 建档率每下降1%扣0.5分。63、加大群众诉求办理 力度，做到件件有回 声，事事有着落，按 期办结率达到100%。日常考评、年终考评。1、查案件办理档案2、查诉求办理档案3、查通报纪录1. 没有及时按期办理交办的案件，每发生一件扣 1分，扣完为止。2. 没按期办理交办的诉求件，每发生一件扣1分即每发生一次一次督办扣1分，扣完为止。3. 案件及各类诉求发生一起没息访件此项不得分，无理访除外。4. 诉求办理质量经市纠风办星级评定，每降 1

12、星扣1分，扣完为止。5. 发生越级访每起扣2分，扣完为止。6. 发生有理投诉每件扣1分，扣完为止。74、建立医德医风考评 长效机制，落实医德 医风定期查房制度及 考评结果与晋职晋 级、岗位聘用、评先 评优、绩效工资直接 挂勾等措施。1. 查看档案。2. 查阅有关文件3. 查看医德考评等相关制度，查看 执行情况。4. 查看医德查房纪录。1. 未建立医德医风考评长效工作机制扣 2分；2. 未建立医德医风查房制度扣2分，未执行制度扣1分，医德查房每 季度至少开展1次，每少1次扣1分，暗访检查每年不少于3次，少 1次扣1分。3. 未建立医德考评奖惩制度扣 2分，没有建立行风建设自查自纠机制 扣1分，未

13、开展自查自纠扣1分。65、加大行风建设宣传 力度，发挥先进典型 的示范引领作用，营 造良好的社会支持环 境。1. 查看档案；2. 查看有关文件。1. 先进典型和行风建设工作正面宣传全年不少于 6次，少1次扣1分。2. 杜绝、避免行风方面负面报道事件发生，出现负面报道1次扣2分， 出现恶性曝光事件此项不得分。3. 建立宣传和选树先进典型的工作机制，未选树先进典型扣2分。5群众 满意全面推行医院院务 公开制度实地检杳1、医院院务公开组织机构2、公开内容3、对社会公开情况4、对服务对象公开情况(1 )没有成立院务公开组织机构扣 0.25分；(2 )没有制定院务公开工作制度扣 0.25分(3 )医疗机构单位基本情况、服务指南、服务流程和服务承诺。每少 公开一项扣0.25分。2个 目 标5