温阳化瘀行滞治疗慢传输便秘的中医理论基础和实践

1、温阳化瘀行滞治疗慢传输便秘的中医理论基础和实践刘洋贺平(通讯作者)(成都中医药大学 四川 成都610075)【关键词】便秘；治疗；温阳化瘀行滞；综述【中图分类号】r256.35【文献标识码】a【文章编号】1003-5028(2015) 5-0017-02结肠慢传输型便秘(slow transit constipation ”stc)或称运动迟缓型便秘 (delayed motor constipation ,dmc)是指结肠的传输功能障碍，肠内容物传输缓 慢引起的便秘。主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力1。病因不清， 症状顽固。指检时无粪便或触及坚硬粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便

2、功 能正常。其病因在于结肠运动障碍，结肠将内容物推进速度减慢或结肠收缩无力, 木类型便秘无任何解剖学和器质性病变，动物研究发现应用刺激性泻药在治疗便 秘时，尤其在长期大量应用时可造成结肠神经丛、间质细胞甚至平滑肌发牛破坏 甚至消失，最终导致结肠蠕动明显减弱或消失2,故不宜久用。中医认为，饮食入胃，经过脾胃的运化，吸收其精华之后，所剩耕粕，最后 由大肠传送而出，即为大便。便秘的基木病变属大肠传导失常，病位主要在 大肠，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调有关4。如胃肠过热，津液 耗伤，则肠失濡润；肺脾气虚，则大肠无力传导；肝气郁结，气机壅滞，或气郁 化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则局道失润；

3、肾阳不足，则阴寒凝滞，津液 不通，故而影响大肠传导，发为木病。临床上阳虚便秘、气滞便秘、血瘀便秘最 为常见，多夹杂出现，总的病机是脾肾阳虚、气滞血瘀。现笔者就用温阳、化瘀、 行滞的方法调整肺、脾、肝、肾功能而治疗木病来论述。1阳虚便秘脾为后天之木，肾为先天之木。脾主运化水谷精微，须借助肾阳的温煦，肾 脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生。脾与肾，后天与先天是相互资牛、 相互影响的。素体阳虚、脾肾久病、年老体弱或长期使用泻剂耗气伤阳，导致肾 阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱损。脾肾亏虚， 阳虚火衰，不能温阳化气而鼓动无力，影响大肠功能，肠腑动气不足，蠕动缓慢， 肠道难

4、于传送，可发本病。而慢传输型便秘的胃肠道动力症状与脾肾阳虚关系密 切，尤其对年老或禀赋不足的便秘患者，从脾肾论治不应忽视。此证可辨为脾肾阳 虚型便秘，属于本虚标实。尤在泾在金匮翼?便秘统论中说：“冷秘者，寒冷 之气横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”针对阳虚型便秘患者，主要采用温阳类中药温阳以助气化。根据杜秋等 分析，单味中药以肉欢蓉、当归、生白术、枳壳、升麻、（制）附子频数较高； 经方以济川煎、大黄附子汤、附子理中汤、理中汤、半硫丸等频数较高。唐学贵 教授善重用肉欢蓉，最大量至50g,最少量至30g。本草正义曰：“肉欢蓉 咸味能下降，滑能通肠，以主大便不爽，颇得捷效，且性辛温润，益阴通

5、阳，故 通腑而不伤津液，尤独步耳。”结合他本人临床经验要达到以上效果肉从蓉必须 重用。具有温补脾肾之阳的方剂济川煎加减对治疗脾肾阳虚型便秘的治疗报道也 很多。济川煎及拆方可改善结肠慢传输型模型动物粪便性状，其作用机理与血清 sp物质水平升高，以及异常升高的血管活性肠肽降低有关7。同时济川煎可湿 著增加老龄大鼠小肠组织mtl和spp物质（sp）含量，降低生长抑素（ss）水平， 使老龄大鼠胃肠蠕动增强，频率加快。史萍慧观察对于确诊了的老年性阳 虚便秘的患者采用加减济川煎治疗，临床疗效好，稳定，可显著改善患者便秘症 状及生活质量。针灸治疗阳虚便秘也有较好的疗效，杜元濒等10通过病谱分析 认为：凡是针

6、灸能够直接作用到的部位，治疗效果就越优。故针灸取穴有腹腰病 灶部位的天枢、大横、大肠俞，另外还取温补脾肾的足三里、上巨虚、气海、关 元、脾俞、肾俞、三焦俞等穴来治疗本病11,也能取得良好的疗效，但作用不 持久。而陈树华12观察火针结合加味济川煎治疗脾肾阳虚型便秘，恰恰弥补了 单用针灸的缺点，且用火针作用于上述穴位，则温补脾肾阳气和疏通肠道腑气之 力更强，从而达到了起效快，作用持久的目的，提高了疗效。李景远等13认为 由于肾阳亏虚所致便秘可用右归饮或半硫丸等方加减；临床还可以桑螺悄散加减, 取“利小便而实大便”之意，行补肾固涩小便而助排便之法。丁义江教授也认为 便秘与脾、肾关系最为密切，脾肾阳虚

7、型便秘在临床较为多见，治疗上用四君子 汤加减,14遵从金匮要略“四季脾旺不受邪”之说以健脾通下，常加用附子、 肉桂、干姜、吴茱萸等温阳之药，附子可用到15 g。主要温阳健脾，不忘补润、 理肺、疏肝，同吋结合针灸疗法，常用穴位有天枢、大横、气海、腹结、大肠俞。 偏气虚者加肺俞、脾俞、足三里、长强，用补法；偏阳虚者加肾俞、命门、关元, 用温针灸。同吋可加刺督脉相关穴位如百会、四神聪、神庭等达到“通督调神的 作用。2气滞便秘随着生活节奏的加快，人们的精神压力也越来越大，心理因素成为产生便秘 的主要原因之一，精神心理刺激由心而作用于肝，致全身气机紊乱，脏腑功能失 调，结直肠传导失常，进而导致便秘的产生

8、。15也就是中医所说的肝郁气滞型 便秘。现代医学认为心理障碍可通过抑制外周自主神经对结肠的支配引起便秘， 还可通过大脑皮层影响下丘脑和植物神经系统使肠管张力减弱，肠管蠕动减慢， 而致stc型便秘。卩6中医认为忧思过度，郁思气结，气郁伤脾，脾气不运则气 虚而传送无力，或肝失调畅，气机郁滞，气内滞而物不行，或久坐少动，每致气 机郁滞，不能调达，而致脾胃升降失常：大肠传导失职，而发为便秘。正如尤在泾 在金匮翼?便秘统论说：“气内滞而物不行。”临床上常以大便不通，焦虑抑 郁，暧气频作，胸胁痞满，苔薄腻为辨证要点。中医注重功能性病变，强调功能 异常是器质性疾病的基础。石寿棠强调：“大凡形质之失宜，莫不由

9、气行之失序 肝主疏泄，调畅气机，促进脾胃的运化功能。脾胃的升清降浊功能有赖于肝气之 调达，大肠的传导变化作用为胃降浊功能的延伸。素问?宝命全形论说:“土得 木而达。”本类便秘辨为气机郁滞型便秘。治疗宜行滞以通便。针对此症型应以理气开秘法治疗为则。常用：厚朴、枳壳、香附、陈皮、槟 榔、木香、桑白皮、杏仁、升麻、柴胡、乌药、砂仁、沉香、皂角、苏叶、大腹 皮等。17王子明等18通过观察中医传统经方六磨汤对气机郁滞型便秘治疗效 果，得出本方能增加气机郁滞型便秘患者的排便次数，改善人便性状。黄晓静19 通过临床观察认为对于本型便秘，以顺气导滞的六磨汤合疏肝解郁、调和肝脾的 祖方四逆散加减治疗明显优于单纯

10、应用六磨汤。张东岳用宣达散以升清降浊，理气行滞治疗气机郁滞型便秘（药物组成：紫苏子 10g,陈皮12g,前胡10g,莱服子20g,制半夏12g,肉桂6g,厚朴9g,当归 20g,瓜篓仁20g,枳壳12g,甘草6g,生姜3g）o 20李景远13认为，可用四 逆、逍遥等方加以疏泄导便之药，常用药物有：柴胡、薄荷、郁金、香附、川楝 子、陈皮、大黄、槟榔等。3血瘀便秘唐容川在论述便秘吋说：“有瘀血闭结之证。或失血之后血积未去;或跌打损 伤,内有瘀血，停积不行，大便闭结;或吋通利仍不多下，所下之粪又带黑色，腹 中时时刺痛，口渴发热，脉带涩像。宜桃仁承气汤治之，或失笑散加杏仁、桃仁、 当归、白芍。” 21

11、有学者指出血瘀与便秘二者关系密切，瘀血阻于肠道则成便 秘，便秘日久又可伴随血瘀，两者形成一种恶性循环。李国栋教授认为，本病患者 病史长，血瘀病理表现不容忽视,且患者多有舌质紫黯，虽无瘀点瘀斑等明显血瘀 证候表现,投以活血化瘀之品多收奇效22o便秘患者肠道蠕动减慢，粪便在肠内 积滞时间过长，压迫肠壁，郁阻肠络,使肠壁血行迟缓涩滞，符合“久病多瘀”、“久病 入络”之论。另外，血虚亦是造成血瘀的重要原因，血虚津亏朋津不足，肠失濡润。 其结果既可导致粪便干涩坚硬，阻滞肠壁血络,加更肠壁瘀血，亦可因血虚阴津不 足导致脉道空虚血行不畅，使肠络瘀血更重。临床上还多见气滞兼有血瘀之象， 则应气血并治，化瘀行滞

12、，使气血流畅则大便自调。血与气的关系非常密切，气 的范围较广，血的范围较窄，古代医家大都强调气的作用，认为血不自行，赖气 以运行，气有病，则血也随之发病。是医学入门中调强了血的病理作用：“人 皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。”实际上，血病也可导致气病血证 论。吐血篇说：“血瘀亦气滞”。可见，血瘀阻于肠道之间则易致肠道气机运 行不畅，最终导致便秘。23谢钧等24观察用益气化瘀法治疗stc60例，疗效好，u无副作用。华英等25在治疗中风病久，血运不畅，瘀阻肠络而致血瘀型便秘有丰富经验，将其分 为气滞血瘀、气虚血瘀、阴虚血瘀型便秘，治疗用活血化瘀药临证加减，如桃仁、 红花、赤芍、牛膝、鳖甲等，

13、中病即止，以免伤正。现代药理学研究，桃仁、丹 参、红花、赤芍、当归等，能够通过改善局部血液循环，增加血液动力，降低毛 细血管通透性，而且桃仁、当归具有排便作用26,丹参有活血化瘀、推陈出新 之功，能使气机升降有序，气行津布，阴血自足，便秘可愈。可见,活血化瘀药可 使肠道血供改善，肠粘膜营养增加，提高神经末梢感受器的敏感性和肠粘膜的应 急能力，起到养血润燥，抑制凝血，增强肠蠕动效果。李国栋教授治疗血瘀致秘临 证常用当归、生地黄、川茸、赤芍、桃仁、何首乌、白术等品。22李军教授认 为血瘀便秘可分为气滞血瘀、气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀、痰滞血瘀、肝热 血瘀、胃热血瘀、血虚血瘀、毒滞血瘀等型，李军教

14、授从血瘀论治便秘根据形成 病因分型治疗，均配以桃仁、当归、丹参、川苇、红花等活血化瘀之品而解决根 本问题，提高疗效。274讨论关于stc的治疗，弄清病因病机是关键，但多数患者的病因病机并不是单一 的，常是错综复杂的，综观stc研究报道，脾肾阳虚、气滞血瘀是其发病的总的 病因病机，据此，医生从温阳化瘀行滞入手，以扶正为主，兼以祛邪，常获佳效。 但每位患者又会有不同的侧重，所以临床上要注意兼顾。参考文献：1 bharucha ae, wald am anorectal disorders j am j gastroenterol, 2010, 105(4):786-794.2 吕宾，王梅，范一宏，

15、等人鼠泻剂结肠肠壁神经生长因子及受体表达的研究 卩中华消化杂志,2004,24(11):684-687.3 曹吉勋中国痔漏学m.401-407.吴勉华，王新月中医内科学m.中国中医药出版社,2012:236-242.杜秋,谈埴忠，丁曙晴，等.脾肾阳虚型便秘临床用药及分析j辽宁中医药大 学学报,2014,16 (2)： 132-134吴至久，杜丽娟，刘芳，等.唐学贵教授治疗便秘经验拾萃c.中华中 医药学会肛肠分会第十四次全国肛肠学术交流大会论文精选，2012 : 2.7李丽娜，陈萌，张冬梅，等.济川煎及其拆方对stc模型大鼠血清spvip 水平的影响卩中华中医药刊，2008, 26(12)： 2

16、56725688车彦忠，陈洪宅，安立凤，等.济川煎对老龄大鼠胃肠蠕动的影响及相 关机制研究j中国实验方剂学杂志，2007, 13(11)： 44469史萍慧加味济川煎治疗阳虚型老年功能性便秘临床疗效观察卩云南中 医学院学报”2010,33(2):47-4810杜元澈，李晶中国现代针灸病谱的研究j中国针灸，2007 ,27:373口林文注，王佩实验针灸学m上海：上海科学技术出版社12陈树华火针结合加味济川煎治疗老年性阳虚便秘研究j.海峡药学,2012,24 (12)： 195-19613李景远，敖丽英慢传输型便秘的中医治疗思路探讨j中国中医基础医 学杂志'2009,15 (9):688.

17、14吴崑岚，薛雅红，郑学平丁义江教授治疗脾肾阳虚型便秘的经验卩吉林 中医药，2011,13 (10) 950-951.贺平,王启,吴韬秘由心生j结直肠肛门外科,2009, 15 (5) 346-348.16杨爱龙痔秘通3号治疗肝郁气滞型便秘的临床观察d.黑龙江中医药 大学硕士学位论文.17史兆岐，宋光瑞，胡伯虎，等中国大肠肛门病学m河南科学技术出版 社，1985年10月第一版：131.18王子明，朱东东六磨汤治疗气机郁滞型便秘80例临床疗效观察c贵州 省中西医结合学会肛肠学会第五届学术交流会暨新技术、新进展学习班论文汇编, 2012:82-8419黄晓静六磨汤合四逆散加减在治疗肝脾不调型便秘的临床应用j.现代 诊断与治疗,2012,23 (4)： 229-230.20张相安张东岳教授治疗便秘经验j.中医学报，2013,5 (28)： 675-676.21唐容川.血证论m上海：上海人民出版社,1977, 132.22 李国峰，邱剑锋，袁亮，等李国栋从血论治顽固性功能性便秘经验j.中国 中医药信息杂志,2008 ,15(3 ):81.23 胡小勤”陈