急性硬膜下血肿早期快速自然消散11例临床分析

1、急性硬膜下血肿早期快速自然消散11例临床分析孔权陈大琪（广东省增城市新塘医院神经外科广东增城511340）【摘要】目的 探讨急性硬膜下血肿快速自然消散的原因。方法 分析口例快 速自然消散的硬膜下血肿的临床表现。结果72h内例硬膜下血肿均完全消 散。结论急性硬膜下血肿快速自然消散是血液重新分布的结果，并不是血肿的 吸收。【关键词】颅脑损伤 急性硬膜下血肿 快速自然消散【中图分类号】r651【文献标识码a【文章编号】2095-1752（2011） 24-0105-02急性硬膜下血肿是颅脑损伤的严重合并症之一，死亡率和致残率都很高, 往往需要手术清除血肿和（或）去骨瓣减压，以降低急性硬膜下血肿患者的

2、病死率 lo因外伤导致急性硬膜下血肿在短期快速自然消散的病例较少见。我院神经 外科自2007年3月2011年5月共收治各类型颅脑损伤患者1200多例，其中急 性硬膜下血肿296例，血肿早期（72小时内）快速自然消散者ii例，现结合文献 报告如下。1临床资料1.1 一般资料 木组勇9例，女2例，年龄1671岁，平均40岁，致伤 原因：交通伤7例，坠落伤2例，打击伤2例。人院时gcs评分13-15分7例， 912分3例，58分1例。临床表现：患者均有不同程度的头痛、恶心、呕吐， 抽搐2例，伴脑脊液鼻漏、耳漏3例，颈抵抗6例，病理征阳性2例，伴头皮血 肿3例。1.2影像学资料所有病人入院时均行头颅c

3、t扫描.扫描距受伤时间 0.54小时。发现均有硬膜下血肿，血肿量大约在10-40ml中线结构有不同程度 的移位，最大移位1.0cm,环池尚清。血肿均位于额颍部或颍顶部。4例伴有轻 度脑挫裂伤，但未见有广泛脑挫裂伤及严重脑肿胀。5例血肿部位有颅骨骨折，3例伴脑萎缩。1.3治疗方法全部病例在严密动态观察生命体征和神经系统体征的 前提下采取非手术治疗。患者绝对卧床，严密观测其意识、瞳孔及生命体征变化， 每半小时记录1次gcs；常规应用渗透性脱水剂、利尿剂、止血剂及保护胃粘膜 及神经营养药物等；病情稳定后行腰椎穿刺引流血性脑脊液（csf）至澄清，并根据 腰椎穿刺术测定脑脊液压力以调整脱水剂用量。所有血

4、肿均在伤后72h内消失, 其中2例在伤后6 h内就已部分或大部分吸收,18h内消退2例,24-48h内4例， 48-72h内3例。在血肿消散的同吋存在蛛网膜下腔积血，治疗中行腰椎穿刺术 见脑脊液呈血性。本组11例血肿自然消散的患者均恢复良好，无神经功能缺失。 随访半年未发现有外伤性脑积水症患者。典型病例：患者，男，31岁。车祸外伤后伴意识模糊入院。查体：意识模糊， gcs评分12分，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射存在，四肢活动无殊。 伤后1 h头颅ct示:右额额顶硬膜下血肿，出血量约30ml,中线向左移位7mmo 入院后入住重症监护室，给予20%甘露醇125ml静脉滴注，每12小吋1

5、次；速 尿20mg静推，每12小时一次。伤后6h头颅ct复查，发现血肿明显缩小，中 线居中（见图）。继续保守治疗，患者恢复良好，无神经功能缺损，治愈出院。图 一图二（图一伤后2h头颅ct,右额颖急性硬膜下血肿，见高密度影，中线 向左移位1.0cm；图二伤后8h复查头颅ct,血肿消散，中线居中。）2讨论急性硬膜下血肿为颅内出血积聚于硬膜下腔，是颅脑损伤常见的继发性 损害，占颅内血肿40%左右。由于病情危重，死亡率高达50%80%。因病情发 展迅速，开颅手术清除血肿是其主要的治疗方法，并可明显降低急性硬膜下血肿 的病死率1。选择一般状态较好的病人行保守治疗亦要慎重，血肿一般于710 天逐渐开始吸收

6、。但随着诊疗技术的提高，急性便膜下血肿72小吋内快速自然 消散的病例报道逐渐增多。硬膜下血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间，一般情况下在短时间(72h)内是 不能吸收的。急性駛膜下血肿快速自然消散的机理，目前多认为是血肿的重新分 布和脑脊液对血肿的稀释扩散所致。由于急性脑肿胀和颅内高压使积血在 硬膜下重新分布。急性硬膜下血肿在脑压的作用下重新分布于整个硬膜下腔，形 成很薄的薄层，以致因ct分辨率达不到辨别要求而造成完全吸收的假象。有学 者认为，发生颅脑外伤后适当的脑水肿、颅高压血肿的挤压是促进血肿再分布的 原因之一3。脑脊液对血肿的溶解稀释。蛛网膜撕裂使得硬膜下腔与蛛网膜 下腔得以沟通，脑脊液经蛛网膜

7、破口进入駛膜下腔对血肿溶解稀释，并经破口冋 流入蛛网膜下腔。kato等报道2例急性硬膜下血肿12h内快速消失，行mri 检查证实血肿消散是血肿被挤压快速分布于整个的硬膜下腔，形成极薄的硬膜下 血肿，以至于ct无法分辨。这是血肿的假性消失，本组病例也证实这一论断。 本组有3例患者的mri结果均证实有纵裂增宽等蛛网膜下腔出血的影像学改变, 且随着血肿的进行性消退，血性密度影呈增高趋势。所有患者行腰椎穿刺术均见 脑脊液呈血性。如若血肿部位存在伴有硬膜破裂的颅骨骨折，血肿通过硬膜破 口和骨折裂缝被挤岀颅腔到头皮软组织下，快速吸收或形成头皮血肿5。本组 例中，即有1例患儿随着血肿的消退，出现头部骨膜下血

8、肿。这可能与该年 龄段患者，特别是儿童，颅骨与硬脑膜粘连较紧密，当有骨折时可一并撕裂便脑 膜有关。分析本组快速自然消退的急性硬膜下血肿患者的病史，发现有以下临床特点： 多见于轻型颅脑损伤，gcs评分&洋;9分10例，平均12分；伤后超早期头颅 ct检查，血肿量多在l5-32ml,平均24ml,中线移位≤10mm；血肿多位于 侧裂附近的额颍或颍顶部；年纪轻者多伴有脑挫裂伤、脑肿胀和颅内压增高, 年纪大者多伴有脑萎缩；保守治疗过程中，患者颅内压增高症状明显减轻，生 命体征趋于稳定；动态复查头颅ct可见血肿颅骨内板之间有等密度或低密度 间隙，这是脑脊液对血肿溶解稀释的表现，是预

9、后良好的标志。所有患者均做好术前准备，严密监测生命体征及意识变化，随时行ct 复查，若血肿增大则立刻行手术治疗。急性硬膜下血肿在伤后24-72h内变化最 为明显，多数血肿扩大，而少数血肿自然快速消散。本组11例急性硬膜下血肿 患者在动态头颅ct扫描下采用非手术治疗，患者恢复良好，未出现神经功能缺 失。针对此类患者的治疗，我们认为头颅ct动态扫描极为重要，它可以发现血 肿扩大及迟发性血肿。综上所述，我们发现快速自然消散的急性便膜下血肿其实并不是血肿真 正的吸收，而是颅内血肿的垂新分布和稀释扩散.两种机制共同导致血肿快速消 散。血肿的分散部位包括蛛网膜下腔、硬膜下腔甚至颅外。有助于急性便膜下血 肿快速自然消散的因素有脑萎缩、单纯硬膜下血肿伴蛛网膜撕裂、脑组织的弹性 及适当增高的颅内压、颅骨或颅底骨折伴硬脑膜撕裂等参考文献王忠诚.神经外科学m武汉:湖北科学技术出版ft,1998,334-336.刘长军，杨瑞，李元柱等急性硬膜下血肿快速自然消散j.中国临床神经外科杂 志,2005,10(6):453-454.3 吴明灿，刘建雄,罗国才快速自然消散的颅内血肿j中国临床神经外科杂志,2003,8(5):356-358.4 kato n，tsunoda matsumura a,et al.rapid spontaneaous r