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附件 6全国安全文化建设示范企业复审表填表单位：填表日期：年月日- 1 -申请单位单位地址邮编：隶属关系中央省属市级以下合资外资(含外资控股)其他煤矿 非煤矿山 化工电力冶金交通运输所属行业建筑施工加工制造烟花爆竹特种设备民用爆炸物品其它法定代表人电话传真安全文化电话传真负 责 人手机E-mail工商注册号组织机构代码证企业安全生产工作管理职能部门：企业安全文化建设职能部门设置及人员情况：企业 “全国安全文化建设示范企业”取证年度：三是否有死亡或一次3 人（含）以上重伤生产安全责任事故：年来今年（至月份）事起数人数起数人数起数人数故重轻重轻重轻重轻重轻重轻伤伤伤伤伤伤伤伤伤伤伤伤伤- 2 -害情况- 3 -企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料，限1000 字以内）企业安全文化建设总结报告（近三年来安全文化建设的基本情况<参照全国安全文化建设示范企业评价标准（修订版）>，安全文化建设取得的经验、成效，安全文化理论与实践创新，示范作用发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另附材料，限 4000 字以内）企业按照全国安全文化建设示范企业评价标准 （修订版）自评得分：- 4 - 5 -企业自评意见：法定代表人 (签名 )：（申请单位盖章）年月日（此栏中央企业填写）中央企业集团公司总部意见：中央企业代表人 (签名 )：（中央企业盖章）年月日（此栏省级安全

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