烧伤护理查房

1、烧伤烧伤一、病例介绍一、病例介绍患者，罗仕全，男，40岁，因“全身被乙炔、柴油烧伤2小时”入院，感创面疼痛，创面红肿，潮湿，见大小不等水泡，部分皮肤破损、脱落，有淡黄色渗液。无高热、畏寒，无心悸、气促，面色苍白，肢端湿冷，少尿。测：T:37.5,P:99次/分，R:20次/分，BP:125/71mmhg。医生诊断：多处多处烧伤烧伤80%80%烧伤烧伤烧伤烧伤四、临床表现四、临床表现1.1.症状症状疼痛疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。休克休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。发热发热：大面积烧伤病人可出现体温身高等反

2、应。2.2.体征体征度烧伤度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。表现为皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水泡。浅浅度烧伤度烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮乳头层。表现为大小不一水泡、壁薄、剧痛，创面潮红、湿润、水肿。深深度烧伤：度烧伤：伤及皮肤真皮层，表现为水泡小、壁厚、感觉迟钝，有拔毛痛，创面稍湿、基底苍白与潮红相间。度烧伤：度烧伤：伤及皮肤全层，表现为创面无水泡、无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂。表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）度烧伤度烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮革样

3、部分呈皮革样痛觉消失或痛觉消失或非常迟钝非常迟钝烧伤烧伤六、六、 处理原则处理原则 包括现场急救、防止休克、创面处理和防包括现场急救、防止休克、创面处理和防治感染。治感染。 1 现场急救 1.11.1保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅； 1.2保护创面。 2 2 抗休克抗休克 液体疗法是防治休克的主要措施； 2.1 估算补液重量：按照烧伤面积和体重计算补液量和补液方案； 2.1.1 伤后第一个24h：每1%烧伤面积(. )每公斤体重应补胶体液和电解质液共1.5ml另加每日生理需水量2000ml。2.1.2 伤后第二个24h：电解质液和胶体液为第一个24h计算量的一半，再加生理需水量。 2.1.3

4、伤后第三个24h：视病人病情变化而定，在抢救过程中一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以助扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml。 2.2 安排补液种类：胶体液和电解液的比例为0.5:1，重度烧伤可改为0.75:0.75，电解质溶液应首选平衡盐液、林格氏液等，并适当补充碳酸氢钠溶液、胶体液首选同型血浆、亦可给全血或血浆代用品，但用量不超过1000ml；三度烧伤病人应输全血，生理需水量多用5%-10%GS液。 2.3 估算补液速度：输液速度先快后慢，补液总量的一半应在伤后8h内输入，另一半于以后16h输完。 3 3 处理创面处理创面 主要目的是保护创面，减轻损害和疼痛，防治感染，及时

5、封闭创面促进愈合。每天协助医生换药：先用3%双氧水涂擦后用生理盐水清洗，再用0.5%碘伏消毒，外擦美宝烧伤膏和1%璜胺嘧啶银，用无菌剪刀剪去坏死痂皮。烧伤烧伤4 4 防治感染防治感染 4.1暴露创面：充分暴露创面加强无菌管理，该患者伤口敷料包扎2天后即采用暴露疗法。 4.2应用抗菌药：创面污染或重度烧伤者均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药物，根据创面细菌培养和药敏试验结果合理选用抗菌素。 4.3支持治疗：大面积烧伤后由于严重的分解代谢和大量蛋白类物质从创面丢失故需增加热、氮量的摄入或给予肠内、外营养支持。另给予制酸保护胃粘膜药物治疗，预防应激性溃疡。烧伤烧伤八、八、 护理诊断护理诊断 1.1

6、.有窒息的危险有窒息的危险与吸入性呼吸道烧伤有关 2.2.体液不足体液不足与创面大量渗出有关 3.3.皮肤完整性受损皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤组织破坏有关 4.4.疼痛疼痛与组织破坏、烧伤后炎症反应有关 5.5.自我形象紊乱自我形象紊乱 与皮肤烧伤有关6.6.有感染的危险有感染的危险与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关 7.7.焦虑和恐惧焦虑和恐惧与病情严重、担心预后有关 九、护理措施九、护理措施 1 安置患者住单独病床（抢救室）严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定期进行病室空气消毒，每日用紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线照射消毒时用棉垫盖住患者双眼。床上用品均进行高压灭

7、菌，每天更换，布中单随湿随换，保持创面干燥、清洁，其它室内物品、地面用84消毒液擦拭消毒每日二次，便器用消毒液浸泡，接触新鲜创面时要戴无菌手套。 2 2 加强创面护理，促进愈合加强创面护理，促进愈合 2.1 用烧伤护架，撑起盖被，避免盖被直接接触创面。换药时，保持病室内温度，无中央空调时，用取暖器，避免患者受凉。病室相对湿度保持在50-60%，温度28-32。 2.2 保持敷料清洁干燥，采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿，污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。该患者伤口敷料包扎2天后，患者出现发热，有异味，经烧伤专家会诊后，采取暴露疗法。 2.3 定时翻身：每2小时

8、翻身一次，同时坐起10-15分钟，以避免创面因长时间受压而影响愈合。 2.4用药护理：定期作创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用抗菌素。 2.5 口腔护理：每日用生理盐水做口腔护理二次并经常漱口。烧伤烧伤 3 3 补充液体、维持有效循环补充液体、维持有效循环 3.1 建立静脉输液通道：该患者入院后行左下肢浅静脉置管，24小时输液维持，保证各种液体及时输入，维持有效的循环血量。 3.2 合理安排输液种类和速度;遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，合理安排输液种类和速度。. 3.3 观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态等判断液体。 3.3.1 尿量：成人

9、应维持在30-50ml/h，若尿量过少，说明有效循环血量不足。应加快补液速度，好为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。 3.3.2 若病人心率快、烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度，口渴时喝淡盐水。4 4 心理护理心理护理 对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任，鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，消防顾虑，积极配合治疗和护理，增强生活信念，树立战胜疾病的信心。做好家属的安抚工作。烧伤烧伤 5 5 营养支持护理营养支持护理 由于烧伤后的超高代谢。机体需要大量的热氮量和各类营养素，以补偿消耗和用于组织修复。

10、5.1 饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐，口周烧伤者可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等物，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 5.2 营养支持：经口摄入不足者，给予肠外营养补充，以保证摄入足够的营养，以增强抗病能力。十、健康教育十、健康教育1.提供防火、灭火和自救等安全知识。2.制定康复计划并予以指导。 早期康复锻炼：烧伤早期应采取舒适体位并维持各部位的功能位置，如颈部烧伤应取轻度过伸位，四肢烧伤应保持微曲伸直位，手部固定在半握拳姿势且手指间以油纱条隔离防止粘连，伤口愈合后应尽早下床活动，逐渐进行肢体及关节的活动锻炼。烧伤烧伤 出院康复锻炼：若患者患处或患肢疼痛，可在水浴中进行主