乙肝表现及诊断

1、乙型病毒性肝炎有哪些表现及如何诊断?潜伏期6周6月，一般为3个月左右。1.急性乙型肝炎(1) 急性黄疸型肝炎：按病程可分为3期，总病程24个月。黄 疸前期：起病较缓，主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。少数有 呼吸道症状，偶可高热、剧烈腹痛，少数有血清病样表现。本期持续 数天至2周，黄疸期：巩膜及皮肤黄染明显，于数日至2周内达高峰。 黄疸出现后，发热渐退，食欲好转，部分病人消化道症状在短期内仍 存在。肝大，质软，有叩痛及压痛。约有 5%10%勺病人脾大。周围 血白细胞一般正常或稍低，ALT(血清丙氨酸氨基转移酶)显着升高， 此期持续26周。恢复期：黄疸渐退，各种症状逐步消失，肝脾回缩至正常，肝

2、功能恢复正常，本期持续 4周左右。(2) 急性无黄疸型肝炎：起病徐缓，症状类似上述黄疸前期表现， 不少病人症状不明显，在普查或查血时，偶尔发现血清 ALT 升高，病 人多于3个月内逐渐恢复，约有5%10%专为慢性肝炎。2慢性乙型肝炎 肝炎病程超过半年，亦可隐匿发病，常在体检 时发现。症状多种多样，反复发作或迁延不愈。消化功能紊乱症状多 见，表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。多数病人有乏力、 肝区不适。常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。部分病人有 低热及神经功能紊乱表现，如头昏、 失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等。部分病人可有 出血倾向，表

3、现为齿龈出血、 鼻出血、皮下出血点或淤斑。少数病人 无任何自觉症状。中、重度慢性肝炎病人健康状况下降，可呈肝性病 容，表现为面色晦暗，青灰无华。可见肝掌、蜘蛛痣，肝 脾肿大，质 地中等或较硬，有触、叩痛，脾脏可进行性肿大。部分病人发生内分 泌紊乱，出现多毛、座疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉着， 乳房可触及界限清楚的硬块。实验室检查显示ALT及胆红素反复或持 续升高，AST天门冬氨酸转氨酶）常可升高，部分病人r-谷氨酰转肽 酶、精氨酸琥珀酸裂解酶（ASAL）、碱性磷酸酶也升高。胆碱酯酶及胆 固醇明显减低时常提示肝损害严重。靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变。中重

4、度慢性肝炎病人清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，A/G比值倒置，丫球蛋白和IgG亦升高。凝 血酶原的半寿期较短，能及时反应肝损害的严重程度，凝血因子V、%常减少。部分病人可出现自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体， 抗线粒体抗体，类风湿因子及 狼疮细胞等阳性。肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎为多 见。消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等 ；呼吸系统可有 胸膜炎、肺炎；肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等；循环系统可有 结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等;血液系统可有血小板减少性紫 癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血 和溶血性贫血等;皮肤可见座疮、 婴儿丘疹性皮炎（Giano

5、tti病）、过敏性紫癜、面部蝶形 红斑等；神经 系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等；还可有关节炎、关节痛等症。病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因 素有关：病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应。免疫复合物的形成和沉积。机体细胞免疫反应引起的病变。 继发于肝实质损害的 影响。3. 重型乙型肝炎(1) 急性重型肝炎：又称暴发型肝炎。初起类似急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛。起病10天内出现精神症状，如兴奋、性格行为反 常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状。黄疸迅速加深，肝浊音界迅速缩小，有扑击样震颤及病理反射。病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、 腹水。发生脑

6、水肿概率高，部分病 人发生脑病。晚期发生顽固性 低血压、急性肾功衰竭。病人周围血白 细胞总数升高，血清胆红素171卩mol/L，或平均每日以卩mol/L 的速度迅速增长。多数病人出现酶疸分离现象。病情危重、预后甚差, 病程常不超过3周。(2) 亚急性重型肝炎：又称亚急性重型肝炎。发病时常类似急性 黄疸型肝炎。症状较严重，病人极度乏力，明显食欲缺乏，频繁恶心 呕吐，腹胀难忍，出现腹水。肝界进行性缩小，黄疸迅速上升，血清 胆红素大于171卩mol/L，明显出血倾向， 凝血酶原时间 延长、活动 度小于40%血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，随后出 现酶疸分离，AST/ALT比值1。肝性脑

7、病常出现在病程后期，后期还 可出现严重出血、电解质紊乱，肝-肾综合征，严重感染，发生多脏器衰竭。病程较长，可达数月。部分病人可恢复，但多发展为坏死后 肝硬化。(3) 慢性重型肝炎：临床表现酷似亚急性重型肝炎。但它是在慢 性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带状态的基础上，发生了严重肝功能损 害。可由慢性肝炎反复发作，渐进性加重而成为慢性重型肝炎，亦可 起病如同急性或亚急性重型肝炎， 死后尸解证实诊断。主要表现为黄 疸进行性加深，凝血酶原活动度进行性下降，出现难以消退的大 量腹 水、反复严重感染，难以纠正的电解质紊乱。此型病人常有低氧血症， 存在通气换气障碍。近年由于治疗的加强，半数以上病人不出现肝性 脑

8、病，或仅在临终前出现，常因 上消化道出血、肝-肾综合征及严重 感染而死亡。4. 淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自 觉症状较轻，黄疸进行性加重并持续 3周以上，病人皮肤瘙痒，大便 色变浅，短期内可呈灰白色。肝大，血清胆红素明显升高，以直接胆 红素为主。R-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇及血清胆汁酸均升 高。疾病初起，ALT明显升高，但很快下降，出现酶疸分离。部分病 人入院时凝血酶原活动度下降，但经补充维生素K1, 37天后即迅速得到纠正。B超检查无肝外梗阻表现。1.急性乙型肝炎 根据典型临床症状，参考流行病学资料，并排 除其他疾病者，可诊断为急性乙型肝炎。血清胆红素在卩m

9、ol/L以上 者，可诊断为黄疸型。我国HBV感染者为数众多，临床乙型肝炎病人要确定其为急性或慢性需作全面分析。急性乙肝无既往HBsAg阳性病 史，ALT升高幅度常在500U/L以上，肝组织学改变以小叶内炎症和 肝细胞变性为主，且均匀分布。慢性病例则以汇管区炎症和间质反应 较明显，如有纤维增生、小叶结构改变可确定为慢性感染。急性乙肝 绝大多数在6个月内恢复、HBsAg转阴。急性乙肝时IgM抗-HBc常呈 现高滴度水平，慢性则为低滴度阳性或阴性。正确判断乙肝的急性或 慢性对于了解其预后、分析疗效具有重要意义。2慢性乙型肝炎既往有乙型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病 程超过半年，而目前仍有肝炎症状

10、体征及肝功异常者可诊断为慢性肝 炎。对于发病日期不明者，需根据全面情况综合分析。参照Scheuer建议，按病原学分类，以炎症坏死的轻重分级（G）、 纤维化的发展分期（S），将慢性肝炎分为轻、中、重度。轻度慢性肝 炎（相当于原CPH或轻型CAH是指病情较轻，症状不明显或虽有症状、 体征，但生化指标仅12项轻度异常者。中度慢性肝炎（相当于原中 型CAH为症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度慢性 肝炎有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、便溏等， 可有肝掌蜘蛛痣，肝脾肿大而排除其他原因。部分病人出现肝外症状， 如皮疹、肾小球肾炎、多浆膜炎、甲状腺炎、血管炎、肺炎、一种或 几种血细

11、胞减少。实验室检查血清ALT反复或持续升高，常有血清胆 红素升高，清蛋白减低或 A/G比值异常，自身免疫抗体阳性。凡 白蛋 白 32g/L、胆红素 卩mol/L、凝血酶原活动度60%40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。组织学特征为重度 碎屑样坏死、桥形坏死、纤维化伴小叶结构紊乱，可有结节形成。表2为慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标。3. 重型肝炎(1) 急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，起病10天内迅速出 现精神神经症状，凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，肝界 缩小，出血倾向，黄疸急剧加深。(2) 亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病 10天以上，凝血酶 原时

12、间明显延长，活动度低于 40%并具备以下表现之一者：出现 H度以上肝性脑病症状；黄疸迅速加重(总胆红素171卩mol/L), ALT升高或酶疸分离，A/G倒置;极度乏力、频繁恶心呕吐，重度腹 胀或腹水。对急性黄疸型病人应密切观察病情发展，如发病前有过度 劳累，酗酒等情况，起病后有严重消化道症状者，可先按重型肝炎处 理。(3) 慢性重型肝炎：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化 史或在HBsAg携带基础上发生者。有相应的体征和严重肝功能损害， 虽无上述病史，但影像学、腹腔镜检查或者肝活检支持慢性肝炎表现 者。为便于判断疗效和预后，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎 可分为早、中、晚三期。早期：

13、符合重型肝炎基本条件，如极度乏力、 明显消化道症状，血清胆红素171卩mol/L，凝血酶原活动度 (PTA)<40%或病理证实。但尚无明确的脑病、腹水等并发症发生。 中期：有H度以上肝性脑病，明显腹水或出血倾向，PTAC 30%晚期: 重型肝炎出现消化道出血、严重感染、H度以上肝性脑病、脑水肿、 肝肾综合征等并发症，PTAC 20%4. 淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，自觉症状常较轻，但 有皮肤瘙痒、粪便灰白，肝脾明显肿大，血清胆红素明显升高，以直 接胆红素为主，酶疸分离，ALT r-GT及TC均可升高。黄疸持续至 少 3 周以上， 并除外其他肝内外梗阻性黄疸者， 可诊断为急性淤胆型 肝炎。在慢性肝炎基础上， 具有上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型 肝炎。5. 肝炎肝硬化 在慢乙肝的基础上具有肯定的门脉高压症，如腹壁、食管静脉曲张、腹水，影像学显示肝界缩小、脾大、门、脾静脉 增宽，脾功亢进，A/G比值明显改变。且除外其他引起上述征象原因 者，