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1、XXX籍贯省X X县（市）性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2011年00月00日 00:00时民族X族病史采集日期2011年00月00日 00:00时职业X X病史述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2011年00月00日 00:00时主诉:不超过20个字现病史：既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核” 等传染性病史。否认有药物及食物过敬史。否认手术、外伤史。否认输 血史。预防接种史不详。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜 好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射 性物质接触

2、史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：14岁57 2830, 50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无 痛经史。婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血圧病、糖尿病等病史。 否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾 病。体格检查体温36.5°C脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中 等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水 肿、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛 发生长、分布正常

3、，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结 未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、 下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结 膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黃染，角膜透明，无溃疡、瘢 痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敬，辐 犊反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测 听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中 隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无口呼吸。口 唇无畸形、紫绡、疱疹、皴裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、

4、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡， 舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素 沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无 肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋。 肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。屮状腺无肿大、圧痛、 结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压 痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动 左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺 叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰

5、音，无胸膜摩 擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线 外0.5cm触及，H 3cm2,强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩 诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2,无心音分裂、 额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/ 分，节律整齐，搏动强度正常，双侧挠动脉触及对称，脉搏无短绷，无奇脉、 交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动, 足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、 色素沉着、瘢痕、静脉曲、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震 颤，未触

6、及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩 击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音, 无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、 叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无 杵状指、趾静脉曲，四肢肌力5级，四肢肌力正常。双侧膝腱反射存在， Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未弓I 出，Kernig, Brudzinski 征阴性。实验室及器械检查：无。初步诊断：1高血压病3级极高危高血压性心脏病 心功能分级记录者：病 程 记 录2011-00-0

7、0 00： 00患者，XXX,女性，X岁，以“反复头晕10年，再发5小时”为主诉入 院。入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行 缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼 吸困难，无胸痛，无晕厥、水肿，无四肢无力，曾多次就诊当地医院，测血压均 高于140/90mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”，不规则服 用“尼群地平lOmgqd”等治疗。入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性， 休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁, 无意识障碍，无心悸、面色潮红，就诊我院，门诊查血压达190/

8、100mmHg,拟“ I苛血压病”收住入院。体格检查：体温36.5°C脉搏100次/分呼吸18次/分血压 190/90mmHg发育正常，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常， 无水肿、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁 骨上、腋下、腹股沟等淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无肿块，无压痛，无瘢 痕。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无突出、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、 水肿、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，辐犊反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻 部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味

9、，无口呼吸。口唇无紫纟甘。齿龈 色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。伸舌无偏斜。咽反射正常，悬雍 垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈。肝 颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称， 无畸形，无压痛。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。 肋间隙正常。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰 音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间 锁骨中线外0.5cm触及，2.0cm2,强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。 心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正

10、常，A2>P2,无心音分 裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节 律整齐，搏动强度正常，脉搏无短细，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏 动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹 式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲、肿块。 全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区 无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠 鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。 脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，

11、四肢关节无 红肿、圧痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲，四肢肌力5级，四肢肌力正常。 双侧膝腱反射存在，病理征未引出。实验室及器械检查：无。初步诊断：1.高血 压病2级极高危 高血压性心脏病 心功能分级。诊断依据：1.女性，X岁；2.“反 复头晕10年，再发5小时”病史。多次测血压高于正常值，血压最高达 180/105mmHg,查体：心界向左下扩大。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤可表现为头 晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺 增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CTo 2.原发性醛固酮增 多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低

12、，根据 既往病史可排除，必要时可查17-疑、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1完善彩超、 CT、17-疑、17-酮、血儿茶酚胺、心电图、生化等各项检查以排除继发性高血压 及危险分层的评估；2.予以（具体药品名称）等治疗；3.饮食及运动方面应注意 事项。00:00今随XXX主治查房，患者诉头晕较前好转，无头痛、四肢无力，无胸闷、 气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/90mmHg,神志清楚，双肺 呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，HR80次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及 杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌 力肌力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。XXX主治分析：患者为老年女 性，病史X年，多次血压高于140/90mmHg,最高达180/105mmHg,既往无肾炎 等引起继发性血压升高的疾病，初步诊断“高血压病3级”，还应排除：1.肾性 高血压，有待肾脏彩超、肾功能等检査回报以明确；2.肾动脉狭窄，有待肾动脉 彩超以协助诊断。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。00:00今随XXX主任查房，患者诉头晕明显改善，无头痛、四肢无力，