颅内压增高病人的护理

1、.授课章节第二十七章 颅内压增高病人护理第一节、第二节授课对象2007级护理学本 科学 时2时 间 2009-11-2授课地点2206教师 教学目的要求了解颅内压增高病因、病理及颅脑解剖与脑疝形成的关系熟悉颅内压的自身调节及颅内压增高的处理原则掌握颅内压增高的临床表现及护理掌握脑疝的临床表现、处理原则及急救护理教学重点难点重点：1、颅内压增高临床表现、处理原则、维持脑组织正常灌注护理 2、脑疝的急救护理及脑室引流管的护理难点：1、颅内压增高的病理改变 2、脑疝的病理改变与临床表现之间的关系 3、冬眠低温治疗降温、复温护理教学方法理论讲授教学手段及教具多媒体课件授课提纲一、颅内压增高概述：颅内压

2、的形成、调节与代偿病因病理生理分类临床表现辅助检查诊断要点处理原则护理二、急性脑疝解剖概要病因病理分类临床表现处理原则急救护理脑室引流管的护理 教学主要内容及步骤备 注第一节 颅内压增高颅内压增高不是疾病，而是许多颅脑疾病共有的临床病理综合症。颅内压增高是指当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过200mmH20，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿等三大病症时。一、概述：颅内压的形成、调节与代偿成人的颅腔是由颅骨形成的半密闭的体腔，容积固定不变，约14001500ml。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液。三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。1、颅内压：指

3、颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内的脑脊液介于颅腔壁与脑组织之间，通常用脑脊液的静水压代表颅内压。成人正常颅内压为70200mmH20，儿童为50100mmH20。2、颅内压的自身调节与代偿（1）、正常颅内压有一定的波动范围，可随血压、呼吸的波动有细微的波动。（2）、颅内压的调节主要依靠脑脊液量的增减来实现。 当颅内压增高时：首先是部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，此时脑脊液分泌减少，而吸收增加，使颅内脑脊液量减少，来保持颅内压的平衡当颅内压降低时，脑脊液分泌增加而吸收减少，使颅内脑脊液量增多以维持颅内压不变。但是，脑脊液的代偿容积是有限的，仅占颅腔容积的10%，足以应付正常生理状态下的颅内空

4、间的变化。（3）、当颅内压增加到一定程度时，超过了其临界点，其生理调节能力将逐渐丧失，最终产生严重的颅内压增高。二、病因1、颅腔内容物体积增加 各种原因导致脑水肿；脑脊液的分泌、吸收失衡或循环障碍导致脑积水；各种原因引起脑血流量增多。2、颅腔容积缩小 颅内占位性病变；先天性狭颅症；颅底凹陷症；大片颅骨大面积骨折。三、病理生理1、颅内压增高的后果对脑血流量的减少和脑疝。 脑血流量=平均动脉压颅内压 脑血管阻力 脑的灌注压=平均动脉压颅内压，正常脑的灌注压为9.312kPa(7090mmHg)，当生理调节功能丧失，形成脑疝。脑疝 是颅内压增高的危象，是此类病人死亡的主要原因。四、临床分型与临床表现

5、1、临床分型：（1）、根据病变部位分为：弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高（2）、根据病情发展快慢分为：急性颅内压增高 亚急性颅内压增高慢性颅内压增高2、临床表现（1）、头痛：是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同，以清晨和夜间较重，头痛程度随颅内压增高进行性加重；多见额部和双颞部，也可从颈枕部向前放射至眼眶；头痛性质是持续性疼痛阵发性加剧，以胀痛和撕裂痛多见。（2）、呕吐：头痛剧烈时可伴有恶心、呕吐，呈喷射状，多发生在饭后，可导致水电解质紊乱，体重减轻。系因迷走神经受牵拉刺激所致。（3）、视神经乳头水肿：是颅内压增高最常见的客观体征之一。多见于慢性颅内压增高的疾病。（4）、意识障碍及生命体征

6、变化慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高的病人，常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。典型的生命体征变化：血压升高，尤其以收缩压升高为主，脉压差增大；脉搏缓慢，宏大有力，脉搏一般不超过60次/分钟；呼吸深慢。头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的“三主征”。可先后出现，单独出现，也可合并出现。五、辅助检查头颅X线摄片 CT MRI 脑血管造影 腰椎穿刺六、诊断要点症状、体征（特别是神经系统体征）和辅助检查七、处理原则1、原发病因治疗：尽早处理原发病因2、对原因不明或一时不能解除病因（1）、降颅内压治疗：静脉输注20%甘露醇、速尿、白蛋白，以减少脑组织中的水分，缩小脑体，降低

7、颅内压。 （2）、激素治疗：地塞米松、氢化可的松，改善毛细血管通透性，防止脑水肿。 （3）、冬眠低温疗法：降低脑代谢率及耗氧量，减少脑水肿的发生和发展。 （4）、过度换气：增加氧分压，排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量。PaCo2明显下降1mmHg，使脑血流量递减2%。 （5）手术八、护理 （一）护理评估(术前 术后)术前：1、健康史及相关因素(一般情况、加重和诱发因素)2、身体状况 局部：头痛的部位、性质、程度、持续时间及变化，是否影响病人休息。 全身:呕吐的程度，是否引起营养不良及电解质紊乱；意识、视力、肢体功能是否影响自理能力。 辅助检查：术后：手术类型、伤口及引流情况、意识、瞳孔

8、、生命体征、神经系统症状和体征。心理和社会支持情况（二）护理诊断/护理问题及目标（三）护理措施1、一般护理（1）、体位：高抬床头15-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。（2）、氧气吸入：改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。（3）、营养与补液：24小时补液量2000ml，尿量600ml/日。（4）、病情观察：密切观察意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅内高压的发生。 （5）、加强病人生活护理。2、防止颅内压骤然升高的护理 （1）、休息：急性期绝对卧床休息，保持病房安静，稳定病人情绪，避免血压骤然升高而加重颅内压。 （2）、确保呼吸道通畅：判断引起呼吸道梗阻的原因，及时清理呼吸

9、道，舌根后坠者快速畅通气道；意识不清者必要时行气管切开术。（3）、避免剧烈咳嗽和便秘，避免胸内压和腹内压升高。（4）、预防感冒，控制癫痫。3、药物治疗护理脱水药物治疗护理：高渗性脱水剂：20%甘露醇125-250ml50%葡萄糖、20%白蛋白、 利尿性脱水剂：速尿1020mg 原理：通过组织间渗透压的作用，使脑组织间水分渗透到血管内，通过肾脏排出体外。 注意：及时、准确、快速（一次甘露醇治疗量必须在1020分钟输注完毕）、正确，禁止药物外渗造成局部组织坏死。并观察尿量，了解脱水效果，必要时行加压输液；限制水分输入，输液量控制在1500-2000ml/日。不良反应：心肝肾功能受损 和电解质紊乱。

10、注意：观察降颅内压效果，注意避免反跳。4、 激素治疗护理药物：地塞米松、氢化可地松。机理：稳定血脑屏障，预防和减轻脑水肿。加强：感染、消化道岀血等并发症的治疗。5、 辅助过度换气维持：PaO2：90100mmHg PaO2：2530mmHg 6、 冬眠低温疗法护理适应症：中枢性高热 原发性脑干损伤 严重脑挫裂伤 脑血管病变 脑室及鞍区术后高热 自主神经功能紊乱 各种原因引起颅内压居高不降 禁忌症：全身衰竭、休克、年老、幼儿、严重心血管功能不良者护理要点：（1）、降温方法：使用冬眠低温治疗时，首先静脉给予足量冬眠药物，进入昏睡状态再采用物理降温措施。停止冬眠低温治疗时，首先停止物理降温，然后逐渐

11、减量直至停止。 （2）、降温速度：以每小时下降1为宜。理想温度: 肛温3234,腋温3133缓，复温:不可过快,以防颅内压反跳。严密观察病情变化: 意识、 瞳孔、神经系统及生命体征,脉搏>100次/分,呼吸减慢,血压<100mmHg,停止或者更换冬眠药物。加强饮食，预防并发症护理： 肺部并发症 低血压 冻伤 角膜炎7、脑室引流管护理经颅骨额角或枕角钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外的方法。引流管放置长度成人：45cm儿童：34cm（1）、引流管放置目的：抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝；自引流管注入造影剂量进行脑室系统检查 同位素行核素检查，明

12、确诊断和定位抗生素控制感染；引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症，减少蛛网膜粘连，术后早期控制颅内压。（2）、引流管放置的位置：早期引流 管口最高处距离侧脑室1015cm。为维持颅内压稳定，切记：勿过高、勿过低。（3）、引流的速度及量：每日引流量500ml，过多易发生电解质紊乱；早期的控制特别注意引流速度，禁忌：流速勿过快量过多。引流速度过快易导致：脑室塌陷 ，形成负压吸附，硬脑膜下或硬脑膜外血肿，脑室系统压力不平衡 肿瘤出血 ，小脑中央向上疝入小脑幕裂孔 。 （ （4）、保持引流通畅。引流不通畅的原因颅内压低于120150mmH2O，防入脑室过深过长，管口吸附于脑室壁，小凝血块或碎的脑组织堵塞；引

13、流管受压、扭曲、成角、折叠、脱落。引流不通畅的处理：引流袋放置正常高度，在X线下将引流管缓慢向外抽出，轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁，严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸。切记：不可高压注入，必要时拔除脑室引流管。（5）、严格遵守严格无菌操作 每天更换引流袋一次，装置保持密封、无菌。观察并记录引流脑脊液的颜色、性质及量，脑室引流管放置一般34天，不超过天。（6）、脑脊液的观察与判断：正常脑脊液是无色透明、无沉淀。术后1-2天脑脊液略带血性，以后转为橙黄；脑脊液中有大量鲜红色血液，提示脑室内出血；感染的脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样。（7）、拔管护理夹闭引流管：拔管前一天夹闭引流管，了解脑脊液循环

14、是否通畅，颅内压是否再次升高；夹管后初期：严密观察病情变化，判断有无颅内压增高症状，若有可暂缓行拔管；拔管后：观察有无脑脊液漏，必要时给予缝合，保持伤口敷料清洁干燥。8、维持正常的体液容量，作好呕吐、脱水治疗护理、观察记录24小时出入液量。 9、缓解疼痛，有效降低颅内压，镇痛。10、严密观察病情变化：意识、瞳孔、生命体征、颅内压监测第二节 急性脑疝 脑疝是颅内压增高的危象和引起病人死亡的主要原因，常见小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 脑疝是指当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理或裂隙，产生相应的临床症状和体征。 小脑幕切迹疝是

15、因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶的海马回、钩回疝入小脑幕裂孔下方，又称小脑扁桃体疝。一、 解剖概要颅腔被大脑镰、小脑幕分隔为三个彼此相通的分腔。小脑幕以上为幕上腔，容纳左右大脑半球；小脑幕以下为幕下腔，容纳小脑、脑桥、延髓；中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，邻近海马回和沟回；动眼神经自中脑腹侧的大脑脚内侧发出，也通过小脑幕切迹，上行至眶上裂。颅腔的出口为枕骨大孔，延髓经此孔与脊髓相连，小脑扁桃体在枕骨大孔之上，位于延髓下段的背侧。二、 脑疝的分类：1、 小脑幕切迹疝或颞叶沟回疝2、 枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝3、 大脑镰下疝或扣带回疝三、 病因1、 损伤引起各种颅内血肿2、 各种颅内肿

16、瘤3、 颅内脓肿4、 颅内寄生虫病及各种慢性肉芽肿5、 医源性因素四、 病理1、 脑干损伤2、 压迫牵拉小脑幕切迹周围结构五、 临床表现1、 小脑幕切迹疝颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐。进行性意识障碍：随脑疝的进展病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔改变：患侧瞳孔进行性散大。运动障碍：病变对侧肢体偏瘫，肌力减弱。生命体征的紊乱2、 枕骨大孔疝严重颅内压增高：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识、瞳孔改变晚，四肢肌张力减低、肌力减退。3、 大脑幕镰下疝病变大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫、排小便障碍。六、 处理原则：关键在于及时发现

17、和处理。1、 脱水、利尿2、 手术治疗：去病因治疗和对症治疗脑室外引流术 外减压术脑脊液分流术 内减压术七、 急救护理1、快速静脉输入甘露醇、山梨醇、速尿等强力脱水剂，并观察脱水效果。2、氧气吸入，确保呼吸道通畅。3、做好术前准备。4、准备气管插管及呼吸机，必要时在人工辅助呼吸下进行抢救手术。 5、准备脑室穿刺用具。6、密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。小 结1、颅内压增高的病因病理、临床表现、处理原则和护理2、脑疝的病因病理、临床表现、处理原则和急救护理思考题1、 如何护理颅内压增高病人？预防颅内压骤然增高的护理措施有哪些？2、如何对脑疝病人进行观察及急救护理？3、脑室引流管的护理措施有哪些？4、冬眠低温治疗过程中注意哪些关键问题？1分钟导入。1分钟，略讲。3分钟，使用图片讲解，提问。1分钟重点强调。1分钟，略讲。1分钟，略讲。6分钟，详讲