内科医疗安全及医疗质量控制

1、.内科医疗安全及医疗质量控制内科疾病涉及全身各个系统的器官和组织，范围很宽，病种复杂。就内科涉及的内容来看，内科是临床其它各科的基础。由于内科范围广，病种多，因此急症和重危患者相对较多，存在一定的医疗风险。一、 内科医疗风险（一） 误诊导致的医疗风险 内科疾病不像外科疾病那样直观，往往有一个观察的过程。有些内科疾病早期症状和体征不明显，难以在早期做出正确的判断。有些疑难病例，往往需要反复多次检查或多种检查后，或者经过诊断性治疗，通过动态观察，甚至有些病例要通过手术或者病理检查后才能明确诊断。加之内科疾病的辅助检查有些也不是特异性的，有的疾病依目前的医学手段还不能查清，难以明确诊断。由于这些客观

2、因素的存在，在内科的诊疗活动中，容易造成诊疗过程中的误诊，如果医务人员的基本理论、基本知识、基本技能较差，不能正确地分析内科疾病发生与发展的原因和趋势，极易导致误诊。有的医务人员违反发生与发展的原因和趋势，极易导致误诊。有的医务人员违反医院工作制度和医疗技术操作常规，在诊断中不认真听取患者的主诉，查体不全面，或者过分依赖辅助检查，不邀请会诊和请示上级医师查房等，主观臆断，盲目诊断，也易造成误诊。（二）误治导致的医疗风险内科疾病引起误治的原因，一是因误治导致误治。如果糖尿病患者被误诊为感冒，并误用了高渗葡萄糖，结果并发酮症酸中毒而死亡。引起误治的另一个原因是用药和治疗方法错误。有的医务人员不了解

3、药物作用及禁忌症，不掌握药物的应用原则和方法，选择适应症不当，违反配伍禁忌，造成用药错误或者剂量过大。有的医务人员在输血等特殊治疗中，发生失误，损伤了患者的组织器官，加重了患者病情，导致医疗事故的发生。如某患者因畏寒发热、双小腿软胀于某日上午9时去医院就诊，接诊医师以一般的感冒予以治疗，给予肌注青霉素和病毒唑治疗。接诊医师也怀疑患者可能患“钩体病”，但没有进一步的检查和留院观察，便嘱咐患者吃两天药后再来诊治。患者回家约50分钟后，出现寒战症状，病情加重。当日12时45分左右，患者在亲属的搀扶下直接到该医院内科就诊。接诊医师诊断为青霉素过敏，给予肌注肾上腺素及地塞米松、非那根等药物进行抢救治疗，

4、在症状改善不明显的情况下又连续两次肌注肾上腺素。当日下午2点35分，患者突然死亡，死因为“钩体病”肺大出血窒息死亡。患者死亡后，亲属认为医院误诊误治，要求赔偿经济损失，把医院告上了人民法院。人民法院审理后认为：患者就诊时，已告诉入院前3天因田间劳动后出现畏冷、发热、双小腿软胀、结膜充血等症状，是典型的“钩体病”特征，属明显易诊断出的疾病，并且病情较轻。接诊医师在患者初诊时也怀疑患者可能患“钩体病”。在此情况下，接诊医师未将患者收治住院观察治疗，违反了治疗“钩体病”早期发现、早期诊断、早期治疗、就地治疗的原则，延误了患者治疗的最佳时机。同时，接诊医师还忽视了大剂量青霉素注射可能会导致“钩体病”患

5、者发生“赫氏”反应的可能，给予患者大剂量青霉素注射。在下午抢救治疗中，住院部内科医师仅凭患者上午注射了青霉素，即诊断患者为青霉素过敏。在注射肾上腺素未能控制住患者的病情情况下，未考虑“钩体病”患者出现“赫氏”反应的可能，仍反复注射肾上腺素，是误诊、误治行为。由于误诊、误治，未能有效制止患者肺出血，也未采取给患者输血的措施，造成不是非死不可的患者死亡，给患者亲属造成经济损失和精神损害。同时，医院在诉讼中未能举出证据证明患者的体质特殊，以及患者的死亡是难以避免的后果的事实和理由，故被告医院应承担民事赔偿责任。于是，人民法院判决该医院赔偿原告诊疗费、死亡补偿费、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金

6、共计9万余元。（三）抢救失误导致的医疗风险内科急、危、重症患者较多，对这些急、危、重症患者的诊治要求高，必须在最短的时间内尽可能作出正确的诊断和及时有效的处理。但是，有的医务人员急诊意识不强，急诊不急，对患者病情的严重程度估计不足，治疗措施不力或者不当。当发现患者病情恶化时，已经丧失了最佳的抢救时机，或者未作好抢救准备而措手不及，导致医疗事故的发生。如某女青年患者，与亲属发生口角后喝了敌敌畏。1小时后被亲属发现，急送医院抢救。来院时患者面色苍白，流涎，大汗淋漓，呼气有大蒜味，双手肌纤颤，瞳孔缩小，呼吸18次/分，心率112次/分，但意识尚清楚。接诊医师提出洗胃，但该院洗胃机保养不良，已无法使用

7、。只给予静脉注射阿托品治疗。接诊医师开具的阿托品用量为2毫克，但负责抢救的上级医师怕用量大，患者出现阿托品中毒，于是改为0.5毫克。静脉注射40分钟后，患者病情不仅无好转，且瞳孔已如针尖大小。接诊医师提出加大阿托品用量，并想办法洗胃，但上级医师只答应再给0.5毫克阿托品，洗胃一事未作安排。此后患者病情逐渐加重，两小时后呼吸心跳停止。在整个抢救过程中，患者一共用量了阿托品1毫克，患者死后，亲属认为医院抢救不及时导致患者死亡，提请医疗事故鉴定委员会鉴定。医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论认为医院抢救治疗无失误，患者是服毒量太大导致死亡，和医院无关。死者亲属不服鉴定结论，将医院起诉至县人民法院。县人民法

8、院委托法医对此案做了重新鉴定，法医鉴定结论是医院未曾给患者洗胃及阿托品用量不足，是造成死亡的直接原因。县人民法院根据法医的鉴定结论，判定该医院有过错，于是判决医院赔偿死者亲属医疗费、护理费、误工损失费、丧葬费等共计47682元。（四）医务人员失职导致的医疗风险有的医务人员责任心不强，交接班不清、值班不坚守岗位、擅自脱岗，以至于患者发生意外或病情突变时不能立即抢救；有的医务人员对疑难危重患者的病情观察不仔细，不请示上级医师，主观臆断、自作主张；有的医务人员因不愿收治患者而互相推诿，不负责地转科转院，致使患者病情恶化，甚至造成患者死亡等不良后果。如某患者因右上腹持续钝痛伴恶寒发热、皮肤黄染2天于某

9、日上午入院，医师诊断为急性胆囊炎、胆结石，给予止痛、退热、抗炎、补液、利胆等药物治疗后，患者病情稳定。下午3时，患者双手不自主乱动。4时30分出现额前冒汗、烦躁、谵语等症状，此时患者的体温已达39.5，医师下医嘱肌肉注射复方氨基比林2ml。之后，当班医师再未到病房看患者。晚上7时，值班护士测患者体温高达40.7，患者面色苍白，潮式呼吸，摸不到脉搏，测不到血压，心音低沉不规则。护士随即离开病房找值班医师未找到，即返回病房找来另一门诊医师协助抢救，等值班医师回病房时，患者已经死亡。患者死亡后，亲属提起了医疗事故鉴定。医疗事故鉴定委员会鉴定认为：胆囊炎、胆石症是临床常见病，患者入院时已有早期休克，如

10、医务人员认真负责地治疗，病情有可能缓解。但值班医师从病情变化到死亡近3个小时里未做特殊处理，亦未观察病情发展，不请外科会诊，甚至擅自脱岗1个多小时，抢救时又不在岗位，贻误了抢救时机，属工作失职而导致患者的死亡，定为一级医疗责任事故。二、内科医疗安全及医疗质量重点控制环节（一）练好基本功，拓宽临床思维内科疾病范围广而复杂，对医务人员的诊断水平要求高。医务人员的基本理论、基础知识、基本技能是提高医疗技术的前提。医务人员只有基础知识、基本理论、基本技能娴熟，才能运用自如，在临床上正确的分析问题和解决问题。同时，医务人员的临床思维直接影响对内科疾病的诊断和治疗，故医务人员还要学习和掌握医学辩证法的有关

11、知识，扩展临床思维，以便在复杂的临床工作中，拓宽思路，抓住主要矛盾，进行准确的诊断和安全有效的治疗。（二）坚持首诊负责制和岗位责任制内科收治的患者中，有些疾病分科临界不清，难以准确确定属哪科疾病。因此，如果首诊医务人员和首诊科室不负责任地推诿，不负责任地转科，就可能导致患者的病情恶化，甚至造成患者死亡。如果医务人员值班不坚守岗位，交接班不清，患者发生意外或者病情突变时，不能进行及时有效的抢救，也可能给患者带来不利后果。所以，必须坚持首诊负责制和岗位责任制，才能从工作环节保证患者得到有效的治疗，从而保证患者的安全。（三）详细询问病史，认真作好检诊内科疾病的初步诊断，对疾病治疗有较大的影响。虽然初步诊断不能完全把握疾病的本质，但它却是治疗的基础。因此，详细询问病史和认真进行检诊是进一步诊治的关键。医务人员必须细心、耐心听取患者的主诉，认真查体，尽可能掌握疾病的有关信息，然