血糖波动的危害及其临床意义ppt课件

1、；.1；.2 血糖波动定义及机制血糖波动定义及机制 血糖波动的临床意义血糖波动的临床意义 改善血糖波动的方法改善血糖波动的方法 案例分享案例分享；.3血糖波动定义及机制血糖波动定义及机制；.4 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白( (HbA1c) ) 血糖波动水平血糖波动水平单位时间内血糖波动的水平单位时间内血糖波动的水平；.5早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐Polonsky KS, et al. J Clin Invest 1988, 81:442-448 ；.6Service FJ,et al. Diabetologia, 2001, 44:1215-1220. 1818

2、0:000:004:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:00时间时间血糖血糖(mmol/L)2 24 46 68 81010121214141616平均血糖平均血糖 5.5mmol/lT2DM平均血糖平均血糖 12mmol/l早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐；.70246810121416180:004:008:0012:0016:0020:00时间时间血糖（血糖（mmol/l)mmol/l)糖尿病患者糖尿病患者糖耐量减退者糖耐量减退者糖耐量正常糖耐量正常者者；.8R. Derr et al. Diabetes Care 2003, 26: 2728-2

3、733HbA1c = 6.7% SD =61 mg/dl(3.4mmol)HbA1c = 6.6% SD =20 mg/dl(1.1mmol)；.9 日内血糖波动的评估参数日内血糖波动的评估参数 标准差标准差(SDGB)、血糖曲线下面积、日内最大和最、血糖曲线下面积、日内最大和最 小血糖值之差小血糖值之差(LAGE) 、平均血糖水平、平均血糖水平(MBG)、平、平 均血糖波动幅度均血糖波动幅度(MAGE)等等 日间血糖波动的评估参数日间血糖波动的评估参数 空腹血糖变异值空腹血糖变异值(CV-FPG)、日间血糖平均绝对差、日间血糖平均绝对差 (MODD) 等等 餐后血糖波动的评估参数餐后血糖波动

4、的评估参数 平均进餐波动指数平均进餐波动指数(MIME)、餐后血糖曲线下面积、餐后血糖曲线下面积 (IAUC)等等；.10微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌重构心肌重构心室扩张心室扩张认知功能障碍认知功能障碍充血性心衰充血性心衰继发卒中继发卒中终末期心脏病终末期心脏病大脑损害大脑损害/ / 痴呆痴呆心脑血管心脑血管死亡死亡血糖波动血糖波动内皮功能障碍内皮功能障碍LVHLVH动脉粥样硬化动脉粥样硬化；.11糖尿病糖尿病高血糖高血糖FFA升高升

5、高胰岛素抵抗胰岛素抵抗氧化应激、氧化应激、PKC活化、活化、RAGE活活化化血栓、炎症反应、内皮功能紊乱血栓、炎症反应、内皮功能紊乱血糖波动血糖波动糖尿病并发症糖尿病并发症Hirsch IB, et al. J Diabetes Complications 2005;19:178-181.；.12Risso A.et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001,281:E924-30p0.01内内皮皮细细胞胞凋凋亡亡的的比比例例p0.05p0.05p0.05p0.01（ （ MSD，各各n=6） ）正常葡萄糖正常葡萄糖 (90mg/dL)高葡萄糖高葡萄糖 (3

6、60mg/dL)波动性葡萄糖波动性葡萄糖 ( 90/360mg/dL)箭头所示为崩解的血管内箭头所示为崩解的血管内皮细胞皮细胞血血管管内内皮皮细细胞胞的的形形态态学学分分析析正常正常葡萄葡萄糖糖 （ （90 90 mg/dLmg/dL） ） 高高葡萄葡萄糖糖 （ （360 360 mg/dLmg/dL） ）波动性葡萄糖波动性葡萄糖 （ （90/360 90/360 mg/dLmg/dL） ）14日日；.13；.14；.15(*P0.001) Monnier L, et al. JAMA 2006,295:1681-1687 尿尿8-异前列腺素异前列腺素F2（ 8-isoPGF2）与与血糖控制指

7、标血糖控制指标相关系数相关系数HbA1c血糖平血糖平均值均值(mg/dl)餐后血糖曲线餐后血糖曲线下面积下面积(mg/dl h)平均血糖波动平均血糖波动幅度幅度(mg/dl)0.0610.2180.547*0.863* *平均血糖波动幅度平均血糖波动幅度 (mg/dl)尿尿 8-IsoPGF2 排泄率排泄率(pg/mg)1200100080060040020002040 6080 100 120 140R=0.863,P0.001糖尿病患者糖尿病患者24小时血糖变化小时血糖变化（CGMS）；.16前臂血流量峰值前臂血流量峰值和前臂血流速率和前臂血流速率与血浆葡萄糖峰与血浆葡萄糖峰值和餐后血糖波

8、值和餐后血糖波幅呈显著负相关幅呈显著负相关Shimabukuro M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:837-42；.17日间血糖波动的危害日间血糖波动的危害；.18随着空腹血糖变异值增加，全因死亡率也逐步升高随着空腹血糖变异值增加，全因死亡率也逐步升高1.52.02.53.0平均空腹血糖值平均空腹血糖值 中中1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较 上上1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较空腹血糖变异值空腹血糖变异值 中中1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较 上上1/31/3组与下组与下1/3

9、1/3组比较组比较p=0.148p0.0011.67（1.30-2.14）1.68（1.29-2.18）0.89（0.70-1.14）1.12（0.87-1. 45）Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000, 23:4550. ；.19Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000, 23:4550. 随着空腹血糖变异值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高随着空腹血糖变异值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高1.52.02.53.0平均空腹血糖值平均空腹血糖值 中中1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较 上上1/31/3

10、组与下组与下1/31/3组比较组比较空腹血糖变异值空腹血糖变异值 中中1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较 上上1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较p=0.444p=0.0190.85（0.58-1.24）1.07（0.71-1.6）1.73（1.18-2.55）1.53（1.00-2.33）；.20；.21血糖浓度血糖浓度 (mol/L)0.711.5 10.0 8.4 4.4餐后餐后 (日间日间)监测期监测期56789101112131415024681012141618202224空腹空腹 (晚间晚间)早餐早餐糖尿病糖尿病患病年患病年限限 (年年)HbA1c平平均

11、值均值 (%)98 to 97 to 86.5 to7Monnier, et al. Diabetes Care 2007,30:263（小时）（小时）；.22发病率（发病率（/100病人年）病人年）121086420100140180 220 260 300餐后餐后2小时血糖小时血糖 (mg/dl)121086420100140 180 220300发病率（发病率（/100病人年）病人年）餐后餐后2小时血糖小时血糖 (mg/dl)糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变260；.23颈动脉中层厚度与各参数之间的相关性颈动脉中层厚度与各参数之间的相关性 Hanefeld M, et

12、 al. Atherosclerosis 1999, 144:229-235 ；.24DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621.危险比率危险比率012空腹血糖空腹血糖 (mM)7.011.12-小时小时血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mM)；.254 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study

13、 Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999DECODE 19991太平洋和印度洋太平洋和印度洋 19992Funagata 糖尿病研究糖尿病研究 19993白厅、巴黎和赫尔辛基研究白厅、巴黎和赫尔辛基研究 19984糖尿病干预研究糖尿病干预研究 19965RanchoBernardo 研究研究19986檀香山檀香山 心脏计划心脏计划 19877；.26自我血糖检测（自我血糖检测（SMBG）饮食饮食药物药物糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂格列奈类格列奈类胰岛素（速效、

14、短效、预混）胰岛素（速效、短效、预混）；.27 自我血糖监测（自我血糖监测（SMBG） 动态血糖监测（动态血糖监测（CGM） 血浆血浆1，5脱水葡萄糖醇脱水葡萄糖醇 （1，5AG） Yamanouchi T, et al. Lancet 1996; 347:1514-1518；.28所推荐的患者所推荐的患者:1型糖尿病型糖尿病 (T1DM)患者患者使用胰岛素治疗的使用胰岛素治疗的2型糖尿病型糖尿病 ( (T2DM) )患患者者不使用胰岛素治疗的不使用胰岛素治疗的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者ADA1那些采用每天那些采用每天3 3次胰岛素注射治疗的患者每天应次胰岛素注射治疗的患者每天应该至少进行

15、该至少进行3 3次自我血糖监测次自我血糖监测有助于达到血糖控制有助于达到血糖控制目标，但最佳监测频目标，但最佳监测频率目前尚不可知率目前尚不可知AADE2所有糖尿病患者都能从自我血糖监测中获得益处所有糖尿病患者都能从自我血糖监测中获得益处IDF3正在使用正在使用正在使用正在使用临床医师必须决定进临床医师必须决定进行自我血糖监测是否行自我血糖监测是否适当适当WHO4所有糖尿病患者应该尽可能使血糖维持在接近正常水平，所有糖尿病患者应该尽可能使血糖维持在接近正常水平，1 1型糖尿病患型糖尿病患者只有通过进行自我血糖监测才能达到上述目标者只有通过进行自我血糖监测才能达到上述目标1. ADA. Diab

16、etes Care 2007;30:S441.2. AADE. Diabetes Educ 2006;32:8356, 8447.3. IDF. /home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD34. WHO. /hq/2002/9241590483.pdf；.29 Jansen JP, et al. Curr Med Res Opin 2006, 22:671-681 Difference in HbA1c Reduction-3.00-2.00-

17、1.000.001.002.003.000.40 (0.13,0.67)0.46 (0.14,0.78)1.55 (0.31,2.79)0.69 (-0.69,2.07)-0.14 (-0.84,0.56)0.40 (-0.05,0.85) 0.45 (0.28,0.61) 0.45 (0.26,0.65)0.23 (-0.57,1.03)0.84 (1.35,0.33)Estey, 1990Guerci, 2003Schwedes, 2002Jaber, 1996Muchmore, 1994Fontbonne, 1989FIXED EFFECTSRANDOM EFFECTSKwon, 200

18、4Davidson, 2004Favors Non-SMBGFavors SMBGWMD (95% CI)；.30Karter AJ, et al. Diabetes Care 2006;29:175763. 0.40.20-0.2 -0.4 -0.6 -0.80.20 -0.2 -0.4-0.6-0.8 -1.0-1.01.02.01.02.03.0HbA1c (%)改变改变HbA1c (%)改变改变不采用药物治疗的糖尿病患者不采用药物治疗的糖尿病患者 (n=7,87

19、2) ) 采用口服降糖药治疗的糖采用口服降糖药治疗的糖尿病患者尿病患者 (n=5,546) 每天平均使用的血糖试纸数每天平均使用的血糖试纸数 每天平均使用的血糖试纸数每天平均使用的血糖试纸数；.31Weber C, et al. Swiss Med WKLY 2007,137: 545-550372017241803876130870174664492711020004000600080001000012000欧元欧元血糖监测血糖监测糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病咨询糖尿病咨询并发症及外科治疗并发症及外科治疗其他治疗其他治疗No SMBGSMBGn=5140n=5654；.30

20、-0.2TCLDL-CP=0.04P=0.02P=0.02P=0.01变化（变化（mM）Diet1 (High CHO with high GI)Diet2 (High CHO with low GI)Diet3 (Low CHO with high GI)Diet3 (Low CHO with high GI)McMillan-Price J, et al. Arch Intern Med 2006, 166:1466-1475 ；.33胰岛素及其类似物理想使用方案胰岛素及其类似物理想使用方案 Valitutto, et al. Osteopath Med Prim Care 2008, 2

21、:4 ；.34目的目的 研究严格血糖控制对研究严格血糖控制对2型糖尿病并发症发生和发展型糖尿病并发症发生和发展的影响的影响设计设计 患者被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素患者被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素(多次多次 注射注射)的强化的强化治疗组治疗组患者患者 110例例2型糖尿病患者型糖尿病患者,分为一级预防组分为一级预防组(无微血管无微血管 并发症并发症)(n=55)和二级预防组和二级预防组(伴有微量白蛋白尿伴有微量白蛋白尿) (n=55) ，随访，随访6年年 Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-117；.35（月）（

22、月）（月）（月）（月）（月）*与传统治疗组比较：与传统治疗组比较：p0.05Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-117胰岛素强化治疗可增强胰岛素强化治疗可增强血糖水平的稳定性血糖水平的稳定性；.36视网膜病变发病率（）视网膜病变发病率（）视网膜病变发生率（）视网膜病变发生率（）传统治疗传统治疗组组强化治疗强化治疗组组传统治疗传统治疗组组强化治疗强化治疗组组（32%）（7.7%）P=0.039（44%）（19.2%）P=0.049一级预防组一级预防组二级预防组二级预防组0 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6Ohk

23、ubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-117；.370 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6肾脏病变发病率（）肾脏病变发病率（）肾脏病变发生率（）肾脏病变发生率（）传统治疗传统治疗组组强化治疗强化治疗组组（28%）（7.7%）P=0.032传统治疗传统治疗组组强化治疗强化治疗组组（32%）（11.5%）P=0.044一级预防组一级预防组二级预防组二级预防组Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-117；.38治疗前治疗前治疗治疗12月月后后25020015

24、010050* 平均血糖波动幅值（平均血糖波动幅值（mg/dl）*：与治疗前比较，：与治疗前比较，p0.01治疗前治疗前治疗治疗12月月后后Alemzadeh R, et al. Diabetes Technol Ther 2007, 9:339-47 ；.39MDICSII54321* 平均血糖波动幅值（平均血糖波动幅值（mM）*：与：与MDI组比较，组比较，p0.01胰岛素泵（胰岛素泵（CSII）与每日多次注射胰）与每日多次注射胰岛素治疗（岛素治疗（MDI）治疗）治疗2型糖尿病患者型糖尿病患者全天血糖变化全天血糖变化MDICSII（n=223）Hoogma RPLM, et al. Dia

25、bet Med 2006, 23: 141147 ；.40 250200150100500 7550250-25-502401600408012020024016004080120200优泌乐优泌乐50正常健康对照正常健康对照优泌乐优泌乐25优泌林优泌林30/70时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）空腹血糖波动空腹血糖波动餐后血糖波动餐后血糖波动平均血糖值（平均血糖值（mg/dlmg/dl）平均血糖值（平均血糖值（mg/dlmg/dl）血糖波动的影响血糖波动的影响Schwartz S, et al. Clinical Therapeutics 2006;20:1549-1557n=

26、10n=23n=22n=22；.41优泌乐优泌乐500-5-10-20-30MBG 变化（变化（mg/dl）p=0.035优泌林优泌林30/70日内血糖波动的影响日内血糖波动的影响Schernthaner G, et al. Horm Metab Res 2004; 36: 188-193；.42餐后血糖波动的影响餐后血糖波动的影响Schernthaner G, et al. Horm Metab Res 2004; 36: 188-193优泌乐优泌乐50100-10-20-30-40-50餐后血糖变化（餐后血糖变化（mg/dl）p0.001优泌林优泌林30/70p0.001p=0.055早餐

27、早餐午餐午餐晚餐晚餐；.43；.44病史：病史：吴太太，吴太太，6565岁（绝经后女性），糖尿病病史岁（绝经后女性），糖尿病病史9 9年，年， 预混人胰岛素治疗预混人胰岛素治疗3 3年，饮食控制不佳，因膝关节骨关节炎运动较少，血糖控年，饮食控制不佳，因膝关节骨关节炎运动较少，血糖控制越来越差。身高制越来越差。身高1.6m1.6m，体重，体重75kg BMI 29.3kg/m75kg BMI 29.3kg/m2 2 目前治疗方案预混优泌林目前治疗方案预混优泌林70/30 bid70/30 bid，剂量，剂量 早早30U 30U 晚晚20U20U，二甲双胍，二甲双胍 500mg 500mg tid

28、tid早餐前出现意识模糊早餐前出现意识模糊 监测血糖监测血糖2.9mmol/L2.9mmol/L，不开车，过去几周睡眠较差，常，不开车，过去几周睡眠较差，常做恶梦，经常醒做恶梦，经常醒；.45本次就诊所需检查：本次就诊所需检查：检查自我血糖监测结果检查自我血糖监测结果询问饮食运动情况询问饮食运动情况门诊检查门诊检查FBG, PPBG,HbA1c,BP,血脂血脂1.建议眼科专家筛查眼底建议眼科专家筛查眼底；.46血糖监测记录（血糖监测记录（mmol/L）第一次第一次就诊就诊日期日期空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前3AM1

29、7.82.94.148.04.157.3预混优泌林预混优泌林70/30 bid 早餐前早餐前30U 晚餐前晚餐前20U+二甲双胍二甲双胍500mg tid；.47治疗方案调整选择：治疗方案调整选择：改换预混胰岛素类似物，优泌乐改换预混胰岛素类似物，优泌乐25 bid优点：保持每天优点：保持每天2次注射；超短效类似物作用时间短，减少下一餐前次注射；超短效类似物作用时间短，减少下一餐前低血糖发生；方便，注射时间灵活低血糖发生；方便，注射时间灵活缺点：总体缺点：总体HbA1c无显著差异；对午餐后血糖控制和人胰岛素相似无显著差异；对午餐后血糖控制和人胰岛素相似

30、升级到预混类似物升级到预混类似物50，优泌乐，优泌乐50 tid优点：更符合胰岛素生理分泌，更好的总体优点：更符合胰岛素生理分泌，更好的总体HbA1c控制；餐后血糖控控制；餐后血糖控制更佳；但不会导致下一餐前低血糖发生；加强午餐后血糖调节；不制更佳；但不会导致下一餐前低血糖发生；加强午餐后血糖调节；不增加低血糖发生率增加低血糖发生率缺点：增加一次注射缺点：增加一次注射升级到强化胰岛素治疗，基础餐时升级到强化胰岛素治疗，基础餐时优点：全面控制空腹餐后血糖，更低优点：全面控制空腹餐后血糖，更低A1c1.缺点：注射次数多，依从性差，体重增加多缺点：注射次数多，依从性差，体重增加多；.48最终方案确定

31、：最终方案确定：优泌乐优泌乐50 tid，剂量总量不变，平均分为，剂量总量不变，平均分为3份，份，17U/早餐，早餐，16U/午餐，午餐，17U/晚餐晚餐增加二加双胍剂量增加二加双胍剂量500mg tid加强饮食控制加强饮食控制定期复查眼底定期复查眼底加强自我血糖监测，增加夜里加强自我血糖监测，增加夜里3点血糖检测点血糖检测一周后复诊一周后复诊；.49最终就诊结果：最终就诊结果：低血糖症状消失低血糖症状消失夜间睡眠好转夜间睡眠好转1.HbA1c7.1%；.50女性，肥胖，有胰岛素抵抗因素，胰岛素总计量女性，肥胖，有胰岛素抵抗因素，胰岛素总计量50U/天，二甲双胍天，二甲双胍1500mg/天天骨

32、关节炎导致运动治疗失败骨关节炎导致运动治疗失败血糖监测不规律血糖监测不规律日间餐前低血糖及担心低血糖而至仅是增加导致血糖波动大日间餐前低血糖及担心低血糖而至仅是增加导致血糖波动大传统人胰岛素的固有缺陷导致剂量调节困难传统人胰岛素的固有缺陷导致剂量调节困难夜间低血糖可能时导致恶梦，睡眠差的原因夜间低血糖可能时导致恶梦，睡眠差的原因除血糖波动外，总体血糖控制不佳，除血糖波动外，总体血糖控制不佳，HbA1c未达标未达标；.51治疗的关键：治疗的关键： 减少血糖波动，防止低血糖发生减少血糖波动，防止低血糖发生 加强总体血糖控制，降低加强总体血糖控制，降低HbA1c 加强血糖监测加强血糖监测 尽量减少体

33、重增加尽量减少体重增加相应措施：相应措施： 胰岛素类似物减少血糖波动胰岛素类似物减少血糖波动 50/50配比符合三餐胰岛素分泌，更好控制餐后血糖及配比符合三餐胰岛素分泌，更好控制餐后血糖及HbA1c 继续二甲双胍治疗，减少体重增加继续二甲双胍治疗，减少体重增加 加用他丁类调脂药加用他丁类调脂药；.52预混人胰岛素治疗失败的原因预混人胰岛素治疗失败的原因胰岛素剂量不足胰岛素剂量不足严重胰岛素抵抗严重胰岛素抵抗血糖波动较大，剂量不易调节血糖波动较大，剂量不易调节低血糖发生导致剂量调节困难低血糖发生导致剂量调节困难存在特殊原因导致饮食运动治疗无法实施存在特殊原因导致饮食运动治疗无法实施血糖监测差血糖

34、监测差治疗依从性差治疗依从性差；.53 低血糖低血糖 胰岛素治疗的严重副反应就是低血糖，在胰岛素治疗的严重副反应就是低血糖，在2型糖尿病中低血糖发生的频率型糖尿病中低血糖发生的频率及严重程度都比及严重程度都比1型糖尿病要少和轻。型糖尿病要少和轻。 一次低血糖事件就会导致机体对激素反应和意识的改变，连续低血糖会一次低血糖事件就会导致机体对激素反应和意识的改变，连续低血糖会导致恶性循环和血糖自有规律的破坏。导致恶性循环和血糖自有规律的破坏。 夜间低血糖尤其危险，由于低血糖发生时患者无法意识到它，对它的症夜间低血糖尤其危险，由于低血糖发生时患者无法意识到它，对它的症状也不了解，也无法醒来。状也不了解，也无法醒来。 De Galan et . At .Neth I Med . 64 : 269-279,2006.Brunton MedGenMed 9:38,2007.；.54 降低风险的方法：降低风险的方法： 应用胰岛素类似物应用胰岛素类似物临床数据证实胰岛素类似物模拟生理性时间临床数据证实胰岛素类似物模拟生理性时间-效应效应特性，较低的夜间低血糖发生。特性，较