中医住院病案首页质控考核细则

1、.中医住院病案首页质控考核细则（2017 年版）一、病案信息完整性（100 分）基本信息 （ 18.5 分）项目与分值个人信息（ 15.5 分）联系信息（3 分）必填项条件必填项分值医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是（多次出入院病案号0.5唯一）病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（ 1岁）0.5月龄是（ 1岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生 <28 天）0.5新生儿入院体重是（出生 <28 天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地

2、址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是1.诊疗信息 （ 53 分）入院途径是治疗类别是入院日期时间是入院科别是住院情况入院病房是（ 9.5分）转科科别是（有转科）出院日期时间是出院科别是出院病房是实际住院天数是门急诊中医诊断名称是门急诊诊断门急诊中医诊断编码是（4 分）门急诊西医诊断名称是门急诊西医诊断编码是实施临床路径是使用医疗机构中药制是剂中医诊疗（ 7分）中医诊疗设备是中医诊疗技术是辨证施护是疾病名称是西医诊断疾病编码是（3分）入院病情是中医主病名称是中医主病编码是出院

3、诊中医诊断中医主证名称是（9分）断中医主证编码是（ 14.5 分）入院病情是损伤中毒外部原因是（主要诊断为损伤或（1 分）疾病编码中毒）病理诊断名称病理诊断病理诊断编码是（送病理检查）（ 1.5分）病理号手术与主要手术手术 /操作代码 1是（有手术操作）操作（ 5操作手术 /操作名称 1有多条手术操作时分）（5分）手术 / 操作日期时间正确选择主要手术操.111110.51111111111.51.51.51.5111222210.50.50.50.50.50.50.50.5.诊疗信息（ 53 分）其他（ 7分）手术级别作0.5手术者签名0.5助签名0.5助签名是（手术操作有助手）0.5手术切

4、口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名0.5药物过敏有无药物过敏是1（ 1.5过敏药物是（有药物过敏）0.5分）尸检（ 0.5死亡患者尸检是（住院死亡）0.5分）血型输血ABO血型代码0.5反应是（住院输血）（1 分） RhD血型代码0.5离院方式离院方式是1（ 1.5拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机0.5分）构）再住院计出院 31 天内再住院标是1划志（ 1.5出院 31 天内再住院是（有再住院计划）0.5分）目的颅脑损伤入院前昏迷时间0.5昏迷入院后昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）0.5（1 分）三级医院可由病区负责签名（6 分）住院费用（元）(2 分）费用信息 （

5、 28.5 分）综合医疗服务类(4 分）科主任签名是1医师代签主任（副主任）医师是1签名主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1住院总费用（元）是1自付费用是1一般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1中医辨证论治会诊费是1一般治疗操作费是0.5护理费是0.5.诊断类(2 分）治疗类(2.5分）康复类 (0.5分）中医类（中医和民族医医疗服务）(8 分）西药类(1 分）中药类(4 分）血液和血液制品类(2.5分）耗材类(1.5分）费用信息（ 28.5 分）.其他费用是0.5病理诊断费是0.5实验室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5非手术治疗项目费是0.

6、5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复费是0.5中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治费是0.5中医骨伤治疗费是0.5针刺与灸法治疗费是0.5中医推拿治疗费是0.5中医肛肠治疗费是0.5中医特殊治疗费是0.5中医其他治疗费是1中药特殊调配加工费是0.5辨证施膳费是0.5西药费是0.5抗菌药物费用是0.5中成药费是1医疗机构中药制剂费是1中草药费是2血费是0.5白蛋白类制品费是0.5球蛋白类制品费是0.5凝血因子类制品费是0.5细胞因子类制品费是0.5检查用一次性医用材是0.5料费治疗用一次性医用材是0.5料费手术用一次性医用材是0.5.料费其他类 (0.5分）

7、其他费是0.5100注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“- ”二、逻辑性校验指标出生日期 >=入院日期出院日期 >=入院日期住院天数 =( 出院日期 - 入院日期 ), 且 >=1入院日期 =<手术日期 <=出院日期血费 >0 时， RH非空；出院情况 =4 死亡的，尸检非空且值域范围：1-2 ；总费用 =（ 1） +（ 2） +（ 3） +（ 26）住院天数 >1,(1)一般医疗服务费>0;住院天数 >1,(3)护理费 >0;（ 10 ）手术治疗费 >0 时，手术编码非空；麻醉方式

8、>0 时，麻醉费 >0；手术治疗费 >=麻醉费 +手术费治疗类别为 1 或 2且住院天数 >1 时， (12) 中医诊断 +(13) 中医治疗 +(14) 中医其他 >0治疗类别为1或 2且住院天数 >1 时， (13)中医治疗 +（ 16）中成药费 +（ 17）中草药费 >0住院天数 >1, （ 23）检查用一次性医用材料费+（24 ）治疗用一次性医用材料费+（ 25 ）手术用一次性医用材料费 >0住院天数 >1, （ 26）其他类 <总费用治疗类别为1或 2时，疾病编码 - 中医主病。或治疗类别为3时，疾病编码 - 西医主要诊断治疗类别为1或 2时，入院病情 - 中医主病。或治疗类别为3时，入院病情 - 西医主要诊断治疗类别为1或 2时