北京大学医学部PBL课程1 高血压

1、PBL第一次作业1310301105 叶欣2015/9/51. 血压调节的生理与影响血压变化的因素（医学生理学，2013，北医出版社）a) 动脉血压的概念：动脉血压是指流动的血液对动脉管壁单位面积上的侧压力，即压强。收缩压正常值为90120mmHg，舒张压正常值为6080mmHg。b) 动脉血压的形成：足够血量充盈、心脏射血、血管外周阻力、大动脉弹性贮器作用是血压形成的基本条件。i. 足够的血量充盈：是血压形成的前提。其程度用平均充盈压表示，血量增多或循环系统容积减小，充盈压上升；反之下降。ii. 心脏射血：为血压形成提供能量。心脏收缩做功的能量有一部分用于推动血液流动，另一部分转化为压强能对

2、血管壁试压并使血管壁扩张的势能。心室收缩期有三分之二的血液留在大动脉使动脉血压升高，这是收缩压形成的主要机制。iii. 外周阻力：来自于小动脉和微动脉，阻碍血液从大动脉快速流向外周，使部分血液暂时存在大动脉内，维持动脉血压的一定高度。血液的粘滞性也是外周阻力产生的一个因素。iv. 大动脉的弹性贮器作用：心室收缩期大动脉发生弹性扩张，将能量储存在被扩张的血管壁内；心室舒张期大动脉发生弹性回缩，将势能转化为动能，继续推动血液流动。大动脉的弹性贮器作用使心室间断的射血转变为动脉内连续的血流，并缓冲了心动周期血压的波动，不致脉压过大。c) 影响动脉血压的因素i. 搏出量：搏出量增加，使收缩压增大，舒张

3、压不变。ii. 心率：心率加快，心室舒张期明显缩短，使舒张压升高，收缩压升高，但收缩压升高不如舒张压升高明显。iii. 外周阻力：外周阻力增加，舒张压升高，收缩压升高不如舒张压显著。iv. 主动脉和大动脉的弹性贮器作用：血管壁的弹性和可扩张性减小，使收缩压升高，舒张压下降。v. 循环血量与血管系统容积的比例：影响平均充盈压。失血量大于20%，则机体调节机制的血管收缩无法代偿，导致血压明显下降。d) 血压调节机制i. 神经调节1. 心脏和血管的神经支配l 心脏神经支配：迷走神经支配占主导，主要起抑制作用n 心交感神经：释放去甲肾上腺素，作用于1受体，产生正性变时变力变传导的作用。n 心迷走神经：

4、释放乙酰胆碱，作用于M型受体，产生负性变时变力变传导的作用。n 肽能神经：参与心肌与冠脉活动的调节、协调交感与副交感的功能。l 血管神经支配：血管运动神经纤维n 交感缩血管神经纤维：释放去甲肾上腺素，主要与受体结合。受体分布密度：皮肤血管>骨骼肌、内脏的血管>冠状动脉、脑血管。人体多数血管只接受交感缩血管神经纤维的单一支配。 “交感缩血管紧张”n 交感舒血管神经纤维：人体可能存在。n 副交感舒血管神经纤维：只存在于少数器官，对外周阻力影响很小。n 脊髓背根舒血管神经纤维：皮肤受到伤害性刺激时可使邻近微动脉舒张，“轴突反射”。n 血管活性肠肽神经元：某些神经元可释放血管活性肠肽，引起

5、舒血管效应。2. 中枢调节l 延髓心血管中枢：最基本的心血管中枢，指位于延髓内的心迷走神经（心迷走紧张）、心交感神经（心交感紧张）、交感缩血管神经（交感缩血管紧张），正常情况下，心迷走紧张占优势。l 延髓以上的心血管中枢：对延髓心血管中枢起调整作用，如下丘脑“防御反应区”、大脑新皮质运动区、小脑顶核。3. 心血管反射神经系统对心血管活动的调节是通过心血管反射实现的。其生理意义在于使循环功能适应当时机体所处的状态或环境的变化，维持机体内环境的相对稳定。l 压力感受性反射，又称减压反射n 是调节心血管活动中最重要的一种心血管反射。n 感受器：颈动脉窦和主动脉弓（动脉压力感受器，是机械感受器）n 反

6、射弧：颈动脉窦压力感受器-窦神经-舌咽神经-孤束核-（换元）-心迷走神经、心交感神经、交感缩血管神经-心脏、血管 主动脉弓压力感受器-迷走神经-孤束核-（后面和颈动脉窦相同）n 反射效应与生理意义：双向调节能力，是一种负反馈调节机制，使动脉血压保持相对稳定而不至于发生过大的波动，“缓冲神经”。在正常水平、突然短时间的变化，降压反射的调节最为敏感。l 心肺感受器引起的心血管反射n 心肺感受器：在心房、心室和肺循环大血管壁存在许多感受器，统称心肺感受器。引起其适宜兴奋的刺激有机械牵张刺激（容量感受器）和化学物质如前列腺素、缓激肽的刺激。n 反射效应：大多数引起心交感和交感缩血管紧张降低，心迷走紧张

7、增强，导致心率减慢，心输出量减少，外周血管阻力降低，从而使血压下降。还能一直血管升压素的释放，促进肾排水排钠。l 颈动脉体和主动脉体化学感受器反射n 颈动脉体和主动脉体：化学感受器，感受血液中CO2分压、H+浓度，n 反射效应：调节呼吸运动，使呼吸加深加快间接引起心率加快，心输出量增加，脑和心脏血流量增加，腹腔内脏血流量减少，外周血管阻力增大，血压增高。n 生理意义：只有在低氧、窒息、失血、动脉血压过低、酸中毒的情况下发挥作用，可以提高心输出量，重新分配血液，保证心、脑等要害器官的血液供应。l 躯体感受器引起的心血管反射：刺激躯体传入神经时可以引起各种心血管反射。l 其他内脏感受器引起的心血管

8、反射：扩张空腔器官或挤压睾丸可引起心率减慢和外周血管舒张。l 脑缺血反应：脑的血流量减少可引起交感缩血管紧张的显著加强，外周血管高度收缩，动脉血压升高。ii. 体液调节1. 肾素-血管紧张素系统，RAS；又称肾素-血管紧张素-醛固酮系统，RAASl 肾素-血管紧张素的生成l 血管紧张素Ang与血管紧张素受体AT AT有四种亚型，AT1分布于血管、心、肝、脑、肾、肾上腺皮质等部位；AT2分布于人胚胎组织和未发育成熟的脑组织；AT4广泛分布于哺乳动物的心血管、脑、肾、肺。 AngII是最具有活性的一种，主要兴奋AT1受体，可以使全身微动脉收缩，外周阻力增加，静脉收缩，回心血量增加，心输出量增多，加

9、强交感缩血管的紧张性；促进交感神经分泌去甲肾上腺素；促进肾上腺素合成和分泌醛固酮，从而使血量增加。总之，AngII的作用与血压升高有关。2. 肾上腺素与去甲肾上腺素：调节全身器官血流分配l 在心脏，与1受体结合，产生正性变时变力变传导作用；l 在皮肤、肾、胃肠血管的平滑肌，占优势，使血管收缩；l 在骨骼肌和肝的血管平滑肌，2占优势，小剂量舒张血管，大剂量兴奋也会使血管收缩3. 血管升压素小剂量和V2受体结合，又名抗利尿激素（ADH），使尿量减少、细胞外液量和循环血量增加；大剂量和V1受体结合，血管收缩，血压显著上升。4. 激肽通过内皮细胞释放NO使血管平滑肌舒张和毛细血管通透性增高，使血管舒张

10、，血压降低。5. 心房钠尿肽ANP：体内调节水盐平衡的重要体液因素使血管舒张，外周阻力降低，心输出量减少，从而血压降低；使肾排水、拍钠增加；抑制肾素的释放，抑制肾上腺素和血管升压素的释放。6. 前列腺素：E2舒血管；F2使静脉收缩。7. 组胺：强烈的舒血管作用iii. 自身调节1. 心脏泵血功能的自身调节机制2. 代谢性血管自身调节机制：氧分压降低和代谢产物集聚可使局部血流量增多。3. 肌源性血管自身调节机制：当某一器官血管灌注量突然增大，肌源性活动增加，反之减少。对保持器官血流量的相对稳定有重要意义。2. 正常血压范围随年龄的变化（机制or原因？）老年人主动脉和大动脉管壁中的胶原纤维增生，逐

11、渐取代平滑肌和弹性纤维，使血管壁的弹性和可扩张性减小，导致收缩压升高，舒张压下降。同时，老年人发生主动脉和大动脉硬化时往往伴有小动脉硬化，因此舒张压也可能升高。3. 高血压a) 高血压的定义原发性高血压是指以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常称为高血压。（内科学第八版，人卫出版社）b) 分类（内科学第八版，人卫出版社）案例中的高先生属于3级高血压（重度高血压）。c) 危险因素i. 吸烟：吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素而使血压增高，同时通过氧化应激损害NO介导的血管舒张从而导致血压升高。（内科学第八版，人卫出版社）ii. 饮酒：对雄性Wistar rats进行为期四个星期的

12、酒精摄入处理，每周观察。在一周的酒精摄入后已经出现轻度高血压，并且随着时间推移血压逐渐上升；对苯肾上腺素的缩血管反应增强；在第一周肠系膜动脉的1受体增加，第二周主动脉的2受体减少；第三周对硝普化钠的敏感性下降。(Crestani C C, Andréia L D S, Scopinho A A, et al. Cardiovascular alterations at different stages of hypertension development during ethanol consumption: Time-course of vascular and autonomi

13、c changes.J. Toxicology & Applied Pharmacology, 2014, 280(8):245-255.) consumption (g/d)None1.019.920.039.940.059.960.0participants20 7403729672147061414Age, y57.4±10.356.2±10.357.2±10.455.9±9.853.1±9.3Systolic blood pressure122.3±10.6122.2±10.4123.2±10.21

14、24.5±9.6125.3±9.2Diastolic blood pressure74.5±7.974.6±7.875.0±7.876.0±7.576.4±7.5(Okubo Y, Sairenchi T, Irie F, et al. Association of alcohol consumption with incident hypertension among middle-aged and older Japanese population: the Ibarakai Prefectural Health Stu

15、dy (IPHS).J. Hypertension, 2014, 63(1):41-47.)iii. 遗传因素：明显的家族聚集性。父母均患有高血压，则子女患病几率达46%。约60%高血压患者有高血压家族史。（内科学第八版，人卫出版社）iv. 饮食：人群血压水平和高血压患病率与钠盐摄入量呈正相关。（内科学第八版，人卫出版社）d) 致病机制（发生高血压的原因）i. 神经机制：大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度和活性异常。e.g. 肾上腺素能：激活反复的过度紧张与精神刺激可以引起高血压。当大脑皮质兴奋与一直过程失调时，皮质下血管运动中枢失去平衡，交感神经活性增高，释放去甲肾上腺素增多，

16、知外周血管阻力增高，血压上升；同时肾上腺髓质释放肾上腺素增多，血中的高肾上腺素水平使交感神经末梢的去甲肾上腺素释放增多，进一步增加血管阻力。5-羟色胺、多巴胺也可以参与这一过程。（心血管内科学高级教程，2009，胡大一）ii. 肾脏机制：肾性水钠潴留，导致心排出量增加，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高。iii. 激素机制：RAAS系统激活导致。iv. 血管机制：血管内皮细胞功能异常，氧自由基产生增多，NO灭活增强；大动脉弹性减退。v. 胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，约50%高血压患者存在不同程度的IR。（心血管内科学高级教程，2009

17、，胡大一）（内科学第八版，人卫出版社）e) 分期及其症状（病理变化）stage 1: 心或小动脉的功能性或结构性改变；血压大于115/75mmHg(?); 出现部分疾病早期的标志；stage 2：血压大于140/90mmHg；出现多个早期疾病标志，并出现靶器官损害（TOD）stage 3：血压大于140/90mmHg；出现明显的靶器官损害。（Hypertension, a companion to Braunwald's heart disease）f) 并发症：脑血管病、心力衰竭、冠心病、慢性肾衰竭、主动脉夹层（内科学第八版，人卫出版社）4. 硝苯地平控释片与坎地沙坦a) 硝苯地平控

18、释片i. 硝苯地平的作用机制本品为二氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，并抑制钙离子从细胞内释放，而不改变血浆钙离子浓度。本品能同时舒张正常供血区和缺血区的冠状动脉，拮抗自发的或麦角新碱诱发的冠状动脉痉挛，增加冠状动脉痉挛病人心肌氧的递送，解除和预防冠状动脉痉挛。并可抑制心肌收缩，降低心肌代谢，减少心肌耗氧量。另一方面能舒张外周阻力血管，降低外周阻力，使收缩压和舒张压降低，减少心脏后负荷。不良反应有外周水肿，个别发生心绞痛；还可见心悸、鼻塞、胸闷、气短、便秘、腹泻、胃肠痉挛、腹胀、骨骼肌发炎、关节僵硬、肌肉痉挛、精神紧张、颤抖、神经过敏、睡眠紊乱、视力模糊、

19、平衡失调等；少见贫血、白细胞减少、血小板减少、紫癜、过敏性肝炎、齿龈增生、抑郁、偏执、血药浓度峰值时瞬间失明、红斑性肢痛、抗核抗体阳性关节炎等。（陈吉生主编,新编临床药物学,中国中医药出版社,2013.08,第320页）ii. 控释片无其他缓释或控释制剂的延迟释放现象，故起效较快；无常释制剂的“突释”现象，血药峰浓度低，故减少头痛及心率增快等不良反应；持续释放达18小时，平稳地维持24小时血药浓度，故效应持续可长达24小时，可以每日服一次，服后胃肠运动、pH及食物不影响其释放药量；服药量、释放药量及累积吸收药量三者之间均呈正相关，故释放药量稳定，血药浓度亦稳定。（李一石主编,现代心血管药物临床

20、研究 第1卷 1983-2000,中国协和医科大学出版社,2011.09,第150页）b) 坎地沙坦属于血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ARB主要阻断Ang 1I的AT受体。由于Ang 1I不仅通过ACE，由Ang I转化而来，也可通过乳糜酶旁路产生，特别人类心脏80的Ang II是由乳糜旁路产生，所以ARB阻断Ang 11作用比ACEI更彻底。由于ARB没有ACEI抑制缓激肽灭活作用，一方面少有咳嗽副作用，另一方面缺乏缓激肽诱导NO和PGI：产生的有益治疗效应。ARB作用持久、平稳，多具有相当高的谷峰(TP)比，降低血压可保持生理节律。安全性和安慰剂相似，患者依从性好，因此为一类安全、有效的新

21、型降压药物。不良反应有过敏、头痛、腹泻、疲乏、困倦、肌肉或关节酸痛、失眠；尚有咳嗽发生。（刘新民，何戎华，陈兴华等主编,临床药物学,军事医学科学出版社, 2008.1, 第377页）5. 头晕产生的解剖病理生理基础、分类、在诊断学上区分不同原因引起的头晕的方法a) 头晕的定义及分类头晕(dizziness)是成人的常见症状，约为1.8，老年人超过30。头晕常指难以描述的躯体定向及位置的种种感觉，大多数患者的头晕可自发缓解，但少数患者成为慢性、致残性症状，有的甚至可危及生命。头晕有4种亚型：眩晕(vertigo)、晕厥前头昏(presyncopal lightheadness)、平衡障碍(dis

22、quilibrium)及其他头晕。 人的平衡是一复杂的机制，由前庭结构、视觉及本体觉的感觉传人CNS，并经小脑、锥体外系统、边缘系统及大脑皮质的整合与调节所组成，形成头、躯体在空间的位置，眼球运动的控制，感知恰当的静态与动态位置的功能。凡在感觉传人、整合机制或效应器官的改变，均能引起头晕或眩晕、眼球运动障碍、躯体平衡障碍或不稳感。i. 眩晕是一种躯体或环境运动(常为旋转)的假性感觉，系前庭系统的功能障碍，但心理状态如惊恐障碍亦可产生眩晕。眩晕发作后或眩晕发作间歇期患者常感头晕。ii. 晕厥前头昏常是一种即将晕厥的感觉，系发作性，常系弥漫性一过性大脑缺血的结果。iii. 平衡障碍是指一种姿势不稳

23、，一般描述腿及躯干不稳。一般认为孤立的平衡障碍系神经肌肉问题；伴随于其他类型的头晕的失平衡一般是继发性症状。iv. 其他头晕系指含糊的漂浮感，或患者可能难以描述的感觉。最常由心理障碍所引起，其常伴随其他躯体症状，如头痛及腹痛。由于迅速的视觉改变所致眼性头晕(ocular dizziness)，如白内障术后罕见，由于环境倾斜所致头晕，一般是由于耳石问题所致。b) 头晕类型的鉴别（董为伟主编,神经症状鉴别诊断,上海科学技术出版社,2013.01,第200页）6. 测量血压的方法和高血压诊断标准（诊断学）a) 测量血压的方法室内安静，室温适宜。测量前，精神放松，休息5分钟，排空膀胱，不饮酒、咖啡和浓

24、茶，停止吸烟。坐位或卧位，双脚平放，肘部及前臂与心脏平行。打开血压计盒，使水银柱垂直到零点。脱下衣袖，露出右上臂。气袖缠在右肘关节上方23 cm处。在肘窝内侧摸到肱动脉搏动，将听诊器放在肱动脉上，打气测压。快速充气，待触知桡动脉脉搏消失后，再加压30 mmHg(4 kPa)即可停止充气，微开气阀门，使水银缓缓下降，当昕到第一声脉搏跳动的声音时为“高压”，即收缩压。继续微微放气，水银缓缓下降到水银柱上的某-N度，声音突然变弱或消失时为“低压”，即舒张压。第一次测量完成后完全放气，至少等1分钟后，再重复测量一次，取两次的平均值为所得到的血压值。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mmHg以上应再次

25、测量，以3次读数平均值作为测量结果。整理好袖带、听诊器，把水银柱恢复至零点关闭，以备再用。此外，如果要确定是否患高血压，最好还要在不同的时间里进行测量，一般认为，至少有3次不同日的偶测血压值，才可以定为高血压。b) 高血压诊断标准（心血管内科学高级教程，2009，胡大一）7. 头晕、头痛、胸闷、胸痛分别反映什么症状（诊断学）胸闷：变态反应性疾病（如过敏性鼻炎）、呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞）、胸腔积液、心包积液；胸痛：非心源性胸痛（呼吸系统疾病、变态反应疾病、病毒感染、反流性食道炎、胃炎、睡眠呼吸梗阻综合征）；心源性胸痛（心律失常、心肌心包病变、缺血性心脏病）头痛：国际头

26、痛协会的分类标准8. 慢病管理的方法（预防医学）（非药物治疗）9. 高血压患者的肾的病变a) 肾的解剖、组织学结构i. 肾的解剖ii. 肾的组织学结构b) 肾脏的生理i. 尿液产生（包括原尿生成、重吸收blablabla的）滤过-重吸收-分泌-浓缩与稀释ii. 影响尿液产生的因素（&尿液产生的调节）1. 肾内自身调节2. 神经调节：交感神经分泌去甲肾上腺素；球旁器分泌肾素3. 体液调节：抗利尿激素；醛固酮；心房钠尿肽c) 高血压引发的肾脏病理变化i. 高血压引发肾损伤的机制高血压时，由于肾入球动脉的玻璃样变和肌型小动脉的硬化，管壁增厚，管腔狭窄，致病变区的肾小球缺血发生纤维化、硬化或玻璃样变，相应的肾小管因缺血而萎缩，间质显微组织增生，淋巴细胞浸润。病变相对较轻的肾单位肾小球代偿性肥大，肾小管代偿性扩张。肉眼观，双侧肾脏对称性缩小，质地变硬