经内镜逆行性胰胆管造影术的应用

1、经内镜逆行性胰胆管造影术的应用黄石市爱康医院 湖北黄石435000【中图分类号】r614.2+4【文献标识码】b【文章编号】1674-8999(2015) 6-0310-01经内镜逆行性胰胆管造影术(ercp)诞牛于60年代后期，医牛将十二指肠镜 插至十二指肠降部，找到i二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口 部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。1968年首次报道了经内镜 逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗 阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。1974年,kawai、classen等相继报道了 ercp下 十二指肠乳头括约肌切开术(est),开辟了

2、治疗性ercp时代。通过ercp可以在 内镜下放置鼻胆引流管(enbd)治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引 流术、胆总管结石取石术等微创治疗。随着影像技术的进步，mrcp因其无创、 无x线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ercp,成为胰胆疾病首选的 诊断方法，ercp逐渐转向胰胆疾病的治疗，由于ercp不用开刀，创伤小，手术 时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几 十年中ercp在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手 段01在胰腺胆疾病中的临床应用1.1胆总管结石胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆

3、管炎或胆源性胰腺炎。ercp诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前 在专家手中，ercp乳头括约肌切开取石成功率大于90%,总的并发症的发牛率 5%,死亡率小于1%,均优于手术治疗。在选择性胆管插管失败时，可行预切开 术，但其并发症的发生率要高于常规方法。除乳头扌舌约肌切开外，另外可选择胆 道括约肌气囊扩张。一些特殊病例，如凝血异常、erc术后胰腺炎高危人群等, 可选择气囊扩张。取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或按顿结石，取石较困 难，可以选择机械碎石。取石不成功，应置入胆道支架或鼻胆引流管引流2 o1.2良恶性胆道狭窄ercp可用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗，活检、刷检和超声内镜介导

4、下穿 刺均可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62%。ercp也用于胆道良性梗阻、 胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗，包括肝移植后胆系并发症。对于胆 管狭窄可行内镜下扩张及支架引流治疗。置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供 有效引流，其中金属支架畅通吋间是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金 属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的病人。胆 道支架也有助于术后胆道狭窄及胆痿的治疗。1.3 oddi氏括约肌功能障碍oddi氏括约肌功能障碍表现与胆道疾病或胰腺疾病类似。90%以上患者括约 肌切开后疼痛消失。一些研究认为括约肌切开有益，但尚未得到公认，应进一步 研究；od

5、di氏括约肌功能障碍患者ercp后并发症发生率高，临床上应谨慎。1.4慢性胰腺炎ercp行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治 疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹 痛患者首选内镜治疗，只有内镜治疗无效或复发的病例可考虑采用手术治疗。慢 性胰腺炎患者按顿的胰管结石可诱发腹痛和急性胰腺炎，因为胰管狭窄，胰管括 约肌切开取石较困难，往往需要体外震波碎石后再尝试内镜下取石。1.5胰痿胰管破裂或胰痿多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。 胰痿可出现胰源性腹水、假性囊肿形成或二者同吋存在。胰管支架已成为胰痿的 常用的治疗方法。人部分严

6、重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。1.6胰腺囊肿ercp可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及 胰腺坏死。与膜管相通的液体积聚可经乳头治疗，不通者可经胃或十二指肠引流。eus可用来穿刺前定位，以避开血管。与胰管相通的液体积聚包括胰尾部的囊 肿，可由经乳头放置胰管支架。经胃或十二指肠假性囊肿引流，虽然技术要求较高，但技术熟练的医师成功率仍 大于80%o假性囊肿引流的并发症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染。2适应症2.1胆道梗阻引起的黄疸2.2临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化 性胆管炎等）2.3胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、膜腺囊肿等

7、2.4原因不明的胰腺炎2.5 oddi括约肌测压2.6胰管或胆管的组织活检需要强调的是由于ct、超声内镜和核磁共振下胰胆管成像技术（mrcp）的 进步，单纯诊断性的ercp 0前很少应用，除非临床上高度怀疑某种疾病并且确 实需要ercp协助诊断ii寸才考虑应用3禁忌症3.1严重的心肺或肾功能不全者3.2急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作（胆源性除外）3.3对碘造影剂过敏4术前准备4.1严格把握适应症，评估手术危险，操作难度，为减少操作风险而进行的 术前处理（预防性的抗生素应用），内镜检查的时机把握等。4.2术前病人及家属知情同意并签字。告知操作风险及相关可能的并发症。 ercp是高技术含量、高风险

8、的内镜操作，需要让患者及家属充分了解操作过程、 手术收益及可能出现的并发症。4.3术前作碘造影剂过敏试验。术前禁食68小时。4.4术前用药：哌替p® 50mg肌注，可静注解痉灵20mg,以减少患者术中的 不适反应。4.5对于需要行十二指肠乳头切开的病人，应提前一周停用抗血小板药物以 及抗凝药物，术前检测血小板和凝血指标。5操作过程5.1插镜：患者一般采取俯卧位或左侧卧位，十二指肠镜经口依次通过食管、 胃、进入十二指肠降段，找到十二指肠乳头。5.2插管：选择性插管是顺利进行ercp诊断和治疗的基础。经活检孔插入导 管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入乳头。多数erc

9、p 医师插管成功率应大于85 %以上，导丝引导下选择性插管成功率高，并发症少。5.3造影：在透视下经造影导管注入造影剂，在荧光屏上见到胆管或胰管显 影，显示病变。尽量减少不必要的胰管显影，以防术后胰腺炎的发生。5.4拍片：胰胆管显影后，进行拍片存储。5.5治疗：根据患者胰胆管病变情况，采取不同内镜下治疗措施（如括约肌 切开取石、放置引流管或支架缓解胆管梗阻、痿管支架放置等）。6术后护理6.1术后一般常规应用抗生素三天，以防感染。6.2密切观察临床上有无发热、腹痛、呕血、黑便等变化。6.3术后检查血常规及血淀粉酶动态变化情况。7并发症7.1胰腺炎：ercp术后胰腺炎的发病率为1-7 %,有些情况下发病率会更高。 内镜医生应该告知病人ercp术后胰腺炎可能很严重，可导致住院吋间延长、需 要手术治疗甚至死亡。病人和操作的因素都会影响ercp术后胰腺炎的发病率， 在设计操作方案及签署知情同意时都应该考虑到。7.2括约肌切开术后出血：大部分出血可自行停止，对于持续活动性出血患 者往往需要再次内镜下止血，绝大部分病人可以出血停止，极少数情况下需要手 术治疗。7.3感染性并发症：胆管炎多见。术后胆管炎发病率不超过：l%,而胆囊炎 的发病率为0.2-0.5 %o在引流通畅的情况下，一般抗炎治疗有效。7.4消化道穿孔：穿孔可能由于导丝、括约肌切开或内镜在远离乳头部位引 起的。ercp术