《出生医学证明》工作文书参考样表

1、宝丰县出生医学证明工作文书参考样表目 录1.单亲母亲情况说明22.医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明33. 亲子关系声明44. 办理出生医学证明授权委托书55.出生医学证明签发机构及印章备案表66.出生医学证明换发申请表77.出生医学证明补发申请表88.出生医学证明首次签发登记表99.医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表1010出生医学证明入库登记本1111.出生医学证明出库登记本1212.出生医学证明首次签发登记本1313.医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记本1414.出生医学证明换发登记本1515.出生医学证明补发登记本1616.出生医学证明废证登记本17 单亲母亲

2、情况说明（供参考）姓名： ， 岁，身份证号码： ，住址： ，联系电话： 本人于 年 月 日在 医院分娩一（ ）孩，取名 ，在申领新生儿出生医学证明时，因 原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。签字：（按手印） 年 月 日 身身新生儿母亲身份证复印件粘贴处（此说明由新生儿母亲现场填写）医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明（供参考） 县（市、区） 乡（镇、街道） 行政村（居委会）村（居）民 ， 岁，身份证号码： ，住址： ，联系电话：村（居）民 ，于 年 月 日，由于 原因，在 处，由 接生（接生者身份证号码： ）分娩一 （性别）孩，取名 。以上情况属实，并

3、愿意承担由于提供情况不实而产生的一切后果。特此说明。村委会（居委会）负责人签字：村委会（居委会）签章 年 月 日 亲子关系声明 （婴儿姓名）， （性别）是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。母亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话:父亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地 联系电话出生时间: 年 月 日 时出生地: 省 地 县(市) 乡 村 由 (接生人员姓名 接生,与婴儿关系 因 原因,未在医院出生。出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差以上情况若不属实，愿负法律责任。 母亲签名 身份证号 日期父亲签名 身份证号 日期(或监护人签名 日期 )证明人签名 日期证明人与婴儿关系

4、办理出生医学证明授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类型： 有效身份证件号码： 联系电话：受委托人姓名：性别： 有效身份证件类型： 有效身份证件号码：联系电话： 委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩。特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的出生医学证明。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。 委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日 出生医学证明签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是： 否：法人代表分管领导姓名 职 务联系电话证件

5、申领人姓 名联系电话身份证号码签发人姓 名联系电话身份证号码印章管理人姓 名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间出生医学证明专用章式样：出生医学证明补发专用章式样：盖章单位：填表日期： 年 月 日 出生医学证明换发申请表原证编号新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓 名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况 正页 正页和副页领证人需提供和提交的证明材料换发后出生医学证明存根、原证的正页或正副页及相关材料粘贴处1.新生儿父母的书面申请（ ）2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）5.其

6、他 领证人 姓 名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字： 填表日期： 年 月 日 原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记情况 已办理户口登记 未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料出生医学证明存根粘贴处1.新生儿父母的书面申请（ ）2.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 （ ）6.其他 领证人 姓 名与新生儿关系有效身

7、份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字： 填表日期： 年 月 日 出生医学证明补发申请表出生医学证明首次签发登记表分 娩 信 息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年 月 日 时 分出生地省 市 县（区） 乡出生孕周周健康状况良好 一般 差体重克（g）身 长公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息出生医学证明存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身

8、份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字： 填表日期： 年 月 日注：1、填写出生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表分娩信息、婴儿姓名及其父母的相关信息婴儿姓名性别出生日期 年 月 日 时 分出生地省 市 县（区） 乡出

9、生孕周周健康状况良好 一般 差体重克（g）出生身长 公分（cm）母亲信息姓名年龄出生医学证明存根粘贴处国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与婴儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码领证人需提交的证明材料1. 由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；2. 婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：（1）家庭接生员出具的接生情况证明（同时家庭接生员考核合格证书复印件）；（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或（3）亲子鉴定证明。以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承

10、担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字： 填表日期： 年 月 日注：1、填写出生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。-19-出生医学证明入库登记本单位名称：序号入库日期(年月日)入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名第 页出生医学证明出库登记本单位名称：序号出库日期(年月日)出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名第 页出生医学证明首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名第 页医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名第 页序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期原证编号新证编号换发原因领证人有效身份证号