病案管理面临的挑战与未来发展趋势

1、病案管理面临的挑战与未来发展趋势摘要：本文分析了新形势下病案管理面临的挑战，提出 了未来病案管理的发展趋势。关键词:病案管理挑战趋势1992年5月，“中华病案管理学会”加入了 “国际病案 管理联合会”，说明我国的病案管理工作已得到世界卫生组 织的承认和重视。随着我国经济的高速发展,卫生体制改革 不断深入，给病案管理带来巨大的压力、机遇和挑战。1病案管理面临的挑战医疗改革和医疗保险市场的发展对医院的病案管理提 出了更高的要求由于历史的原因，过去人们对病案的利用存在着偏差, 强调为医务人员服务而忽略对病人本身及社会的效益，就病 案管理本身而言，也存在“重管轻用”的倾向。我国的医疗 改革,特别是医疗

2、事故处理条例的颁布实施，无疑推进 了我国医疗事业的进步,提高了病案信息使用的社会效益。 我国医疗保险市场迅速发展，投保人员住院期间的医疗记录 文件，是投保人健康状况的有力证明，也是保险机构对投保 人是否承保、理赔的主要依据。病案已不仅为院内服务，而 是越来越广泛地被社会重视、利用。病案的使用社会化已 是大势所趋,这也对病案管理提出了更高的服务要求。医学模式的转变要求病案管理改善服务职能随着医学事业的发展，医学模式从单一的生物模式向生 物-社会心理多元化模式转变,人们对健康观念也发生了质 的改变，自我保护意识增强，患者有权知道自己的健康状态， 有权详细了解相关的病案内容。为此病案管理服务职能也

3、应有相应的改变,从单纯的病情记录变成包括生理和心理健 康的综合记录，从单一的为院内管理提供信息资源，转变为 更多地作为全社会共享的健康信息资源。医院的现代化管理进程要求病案管理适应社会信息化 的发展今天的医院管理已经从过去的经验管理逐步过渡到科 学的现代化管理，医院管理层的决策必须依赖于大量的信息 数据以保证其决策的正确性和有效性。而病案作为医院最 基础原始的数据信息，其重要性显得越来越突出。重视信息、 利用信息是一个领导者管理水平的体现。例如:病种费用的 分析可以了解哪些病种是医院技术力量较强、治愈率较高， 可以多投入科研费用到治疗这些病种的相关科室，哪些病种 消耗成本较大，找出原因加以改进

4、。不懂得利用病案信息的 医院管理者将不是一个合格的管理者。传统的病案管理方 式简单机械,局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管, 忽视了病案质量的优劣，以及病案利用率的高低，病案的价 值没有得到充分的体现。同时,储存空间不够以及病案存放 环境差，使得很多有价值的病案资料流失，病案的信息价值 得不到充分的挖掘。因此，为适应医院发展，病案管理应顺 应社会信息化的进程。2病案管理未来发展趋势未来病案信息管理为医、教、研、特别是医院管理提 供服务病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛 联系的一门综合学科，能为临床、教学、科研提供大量的原 始资料数据，又是医学历史经验和总体水平的体现。在医疗、

5、 教学、科研方面有着不可代替的特殊作用。作为医院管理 者,今后将更多依赖于病案信息进行医院管理，医院诊疗、 护理、技术等医疗指标的信息80%来源于病案;近几年来全 国普遍推行的医院分级管理，通过抓基础质量、环节医疗质 量和进行回顾性的病历终末质量检查,对病案内在质量制定 了严格的管理制度，同时用病案内在质量衡量医院的管理已 成为常规性的工作，这是确保医院管理的有效措施。病案还 蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理 的重要信息，是医院管理中最集中、最重要的信息源，直接 反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的 数据源，病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间 全院就诊

6、人次的情况，也可以统计分析各科室就诊情况；病 案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转 归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种 的收费情况等等。随着社会主义市场经济的日趋成熟，医疗 卫生机构的改革在不断的尝试中，医院成本在逐年递增，医 疗费用的增长成为全社会关注的焦点,控制医疗费用的过度 增长和获得合理利润已成为医院管理层亟待解决的新课 题。病案信息资料为医院合理提高医疗收入和控制医疗费 用过度增长提供科学依据。病案信息管理在医院行政管理 中最为关键的作用，是为医院管理提供全院人力资源动态分 析研究的依据。通过对病案数据的分析研究，可以了解医院 医疗的总体水平，可以了解各

7、科室的医疗水平，甚至可以了 解各科对疾病的治疗水平，因而为医院的现有人力资源素质、 结构的评估和未来人力资源规划提供依据。通过病案数据 的分析研究，可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及 基本的工作量，为医院管理评估各科室和各医务人员的工作 绩效提供依据。完善病案管理教育，纳入医学院校正规教育提高病案管理水平的关键是培养病案管理人才,这已形 成国际病案管理的共识。病案管理学是一门综合性的边缘 学科，它涉及到医学、统计学、计算机科学、管理学、信息 学及社会科学等学科，因此对从事病案管理工作的各级人员 的素质要求是很高的。西方国家一方面重视病案管理的高 等教育(高校毕业生从事病案管理工作前必须进

8、行上岗培训, 取得合格证)，另一方面更加重视在职人员的继续教育，形成 了一支具有严谨的科学态度、较高的学术水平、严肃认真 的工作作风及能适应时代发展需要的病案管理队伍。我国 在这方面与先进国家的差距较大，目前还没有病案管理的高 等教育，病案管理人员的素质与水平普遍不高。可喜的是这 种情况正在改观，病案管理大专教育正在筹划之中，各类在 职培训如雨后春笋般涌现。病案的计算机化社会的发展和进步从来就是和科学技术的发展息息相 关的,病案管理学的发展同样也满足这一规律。高技术特别 是计算机技术在病案管理上的应用主要体现在如下几个方 面。(1) 病案首页的计算机管理病案首页是病人基本情况和诊疗过程的概括和

9、总结，是 病案的精华部分，具有非常大的检索和统计价值。病案首页 的计算机管理是病案管理应用计算机技术最早的项目，在我 国也有十多年的历史，是我国计算机在医院管理应用中最成 功的项目之一，为医学科研及医院统计工作的开展起了巨大 的作用。目前病案管理软件仍在不断改进之中，以适应时代 发展的需要。(2 )病案全过程的计算机管理病案管理的全过程包括:病案回收登记、整理装订、编 码分类、质控检查、归档上架、借阅供应、随访、统计分 析等，除个别环节只能用手工外，其余均可借助于计算机。 病案全过程的计算机管理系统的开发运用是当今病案管理 研究的重要课题并取得了重大进展。(3)计算机化病案示踪系统门诊病案的管

10、理已经提到当今病案管理最重要的位置 上来，在高水平的大型综合性医院和专科医院尤其如此，如 北医大附院、中日友好医院已有较长时间的门诊病案管理 经验。随着医疗技术的不断发展,人们医疗需求的不断增加, 病案数量成倍增加，传统的手工管理模式已经满足不了病案 供应的要求。因此，计算机化病案示踪系统便应运而生。此 系统应用了先进的条型码技术,在国外得到了广泛的应用。我国如北医大附院已开始使用这种技术。(4)病案存储病案的重要价值之一是它的时间效应，历史越久的病案 也许使用的价值越高。因此，病案的存储和使用是当今病案 管理的两大主题。传统的纸张病案存储既占地方使用又不 方便，不少大医院均为病案的存储空间发

11、愁。随着计算机技 术特别是光盘技术多媒体技术的发展,整份病案的计算机存 储正成为一种潮流。其具体操作方式是:将整份病案用扫描 仪通过计算机系统压缩存储在光盘上,使用时再从光盘塔中 通过计算机系统还原于计算机屏幕上以满足各类检索查询 要求。电子病案存储有如下优点：节省费用、节省存储空间;光盘保存时间长,数据资料不会丢失;使用方便灵活，通过网 络、使用多媒体技术，医生可直接在病房终端查阅病案。不 足的是法律目前还没有规定光盘资料具有法律效力，因此病 案原件尚须保存。另一种存储方式是缩微技术的应用，即通 过影像技术，把需要保存的病案拍摄上较小的胶片上，以便 保存。其优势是根据我国的档案法，缩微片及其

12、复印件 与原件具有同等的法律效力。(5)计算机化病案计算机化病案与电子病案存储并非完全一样的概念。前者指的是将原始病案通过扫描进入计算机,而后者是取消 传统纸张病案建立完整的计算机病案(即无纸化病案)，它是 病案管理的最高发展阶段。随着计算机技术的不断发展，可 以预料未来的世纪将实现这一目标。要实现这一目标，还有 一段艰难的路程,还有许多问题要解决，如：标准化问题，医 生和护士操作计算机的能力，病人的合作，法律问题等等。开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的随着社会的发展进步，人们生活水平的日益提高，人们 对只自身的价值越来越关注。病人对自身的病案越来越重 视,病案的利用范围也不断扩大，使用对象不再单纯的是医 院的医护人员，而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等 各个部门。由于病案在法律程序中起到的举足轻重的作用, 同时也是医疗事故鉴定和责任认定