特发性肺间质纤维化的诊断

1、特发性肺间质纤维化的诊断管稷平（塔河县人民医院165200）【中图分类号】r322.3+5【文献标识码a文章编号】1672-5085 （2012 ）31-0163-02 【摘要】目的 特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis, ipf）也是特发 性的间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias, iips）的一种类型，是一种不明 原因的肺间质炎症性疾病。目的：讨论特发性肺间质纤维化的诊断。方法 根据 患者临床表现结合病史与检查结果进行诊断并鉴别。结论 诊断主要根据临床特 征、胸部x线表现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除

2、其他原因导致的ild。 依据有无肺活检结果，将确诊标准分为2种。【关键词】特发性肺间质纤维化诊断（一）概述特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis, ipf）也是特发性的间 质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias, iips）的一种类型，是一种不明原因的 肺间质炎症性疾病。其典型症状表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐 渐恶化，多在出现症状后38年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。其主要病理 特点为肺间质、肺泡腔内纤维化和炎症细胞浸润混合存在。ipf属于特殊的独立 疾病的ilds（间质性肺疾病），其临床演变规律、对

3、治疗的反应和预后与其他类型 的ii有明显区别。（二）流行病学ipf无准确的流行病学资料。国外相关资料估计的发病率为（36）/10万, 个别国家达（2729）/10万。大部分ipf患者年龄为50岁以上，高峰发病在70 岁左右。3544岁的人群发病率为2.7/10万，75岁以上的老年人发病率大于 175/10万，儿童发病极为罕见；势性略高于女性。（三）病因和发病机制ipf的病因不明，可能与环境污染、细胞毒性物质、真菌及病毒感染和 吸烟有关。此外，遗传基因对发病过程可能有一定影响。ipf的发病可能是炎症、组织损伤、修复持续叠加的结果。致病因素导 致肺泡上皮细胞损伤和上皮下基底膜破坏；机体启动成纤维细

4、胞募集、分化、增 殖，致使胶原和细胞外基质过度生成；损伤的肺上皮细胞和浸润的白细胞通过自 分泌和旁分泌的形式分泌tnf-α> tgf-β和il8等炎症介质，促进肺 纤维化过程。肺泡内氧化负荷过重，也可能参与肺泡损伤过程。肺组织的慢性损 伤和纤维增生过程最终导致肺纤维化。（四）病理ipf的病理改变与病变的严重程度有关。其主要特点是病变在肺内分布 不均，可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化， 以下肺和胸膜下区域病变明显。肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增加和 灶性单核细胞浸润。炎症细胞不多，通常局限在胶原沉积区域或蜂窝肺区。

5、肺泡 腔内可以见到少量的ii型肺泡细胞聚集。病理检查可以看到蜂窝肺气囊、纤维化 和纤维增殖灶，继发的改变有肺容积减少、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压。分类ats/ers 最新的临床影像病理（clinical radiologic patho一 logic diagnosis, crp）分类，将lips分为7种类型。（六）临床表现ipf起病隐匿，主要症状为干咳和劳力性气促，并随肺纤维化的发展而 逐渐加重，通常无肺外症状，但也可见消瘦、乏力、食欲减退，合并感染时可有 高热，有吋也岀现关节酸痛，极少有胸痛。查体时可发现患者呼吸频率增快。重症患者均有发绡、低氧血症。听诊 双肺可闻及吸气末velcro啰音

6、，通常位于肺底。20%50%的患者有杵状指（趾）。 晚期患者可岀现呼吸衰竭和肺心病的表现。（七）检查1 影像学检查 胸部x线检查显示双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸 润阴影，以双下肺和胸膜下较明显，通常伴肺容积减小。个别早期患者胸部x 线检查显示肺间质浸润灶、肺泡不透光区（毛玻璃样变）。随着病情进展，患者可 出现直径多在315mm大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺）。hrct可发现早期病 变，如肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早出现在胸膜 下，小气腔相互连接可形成胸膜下线。hrct是诊断ipf的重要手段之一。2肺功能检查可见进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少，且多早 于肺容积

7、的减少。静息吋动脉血气可能正常或有低氧血症（继发于通气/灌注比例 失调）呼吸性碱中毒等；症状亦可在用力后出现或加重，因此运动吋的气体交换 是监测临床过程的敏感参数。3.实验室检查为非特异性变化，可有血沉加快、血乳酸脱氢酶增高和 丙种球蛋白增高，10%26%的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。4支气管肺泡灌洗（bal）检查bal在ipf诊断中主要起到排除其他疾病 的作用，为一些特殊疾病的诊断提供依据，如恶性肿瘤、感染、嗜酸粒细胞性肺 炎、肺组织细胞增生症x、尘肺等。此外，炎症细胞类型对鉴别lips的病理类型 有一定帮助。70%90%的ipf患者，bal中中性粒细胞>5%； 409/56

8、0%的患 者嗜酸粒细胞（eos）>5%； 10%20%的患者淋巴细胞升高。但是，以上变化可 发生于许多纤维化性肺疾病。bal中中性粒细胞增多，说明纤维性病变的可能性 增大，如uip/ipf、类风湿性疾病导致的纤维性肺泡炎、石棉肺或纤维化性结节 病；淋巴细胞增加更多的提示nsip、肉芽肿疾病或药物所致的肺疾病。5肺活检 通过支气管肺活检或外科肺活检获取肺组织，是明确ipf的 重要诊断手段，是肺间质疾病诊断的“金标准”，但在应用的选择上存有争议。（八）诊断与诊断标准诊断主要根据临床特征、胸部x线表现、肺通气及弥散功能、病理活检 及排除其他原因导致的ild。依据有无肺活检结果，将确诊标

9、准分为2种。1 诊断标准一1）肺活检显示组织学符合普通间质性肺炎的改变。2）同吋具备下列条件。(1) 除外其他已知病因所致的间质性肺疾病(ild),如药物环境因素和胶原 血管疾病所致的肺纤维化。肺功能异常：包括限制性通气障碍，有肺活量(vc)减少，常有第一秒 用力呼出气量(fevi)/用力肺活量(fvc)比例增加；和(或)换气功能障碍，有休息或 活动时肺泡动脉血氧分压差(aap02)增加或dlco减少。普通胸部x线检查或hrct示两肺基底部、周边部的网状阴影。2 .诊断标准无肺活检结果时，ipf诊断需符合以下所有4条主要诊断标准和至少3 条次要诊断标准。1) 主要标准除外其他已知原因的ild,

10、如药物因素、环境暴露和结缔组织疾病引 起的ildo(2) 肺功能异常，包括限制性通气障碍和换气障碍。胸部x线检查或hrct示两肺基底部、周边部网状影。(4)经支气管肺活检仃blb)或支气管肺泡灌洗(bal),不支持已知原因的ild诊断。2) 次要诊断标准年龄大于50岁。(2) 隐袭发生的、不明原因的活动后气促。(3) 起病时间≥3个月。(4) 两肺基底部吸气期爆裂咅(性质干燥或呈velcro啰咅)。(九) 鉴别诊断1)脱屑型间质性肺炎(dip) dip非常罕见(不到ild的3%)。4050岁吸 烟者易发病。大多数患者呈亚急性起病(数周至数月)，表现为气促和咳嗽。胸部 x线改变较i

11、pf轻,20%的患者无异常改变;部分患者胸部x线和ct检查显示中、 下叶的弥漫性毛玻璃影。肺活检显示为均匀的、弥漫分布的肺泡腔内巨噬细胞聚 集，于呼吸性细支气管周围加重，沿肺实质呈弥漫性分布。本病很少有纤维化病 变。2) 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(rbild) rbild是发生在吸烟者的一 种临床综合征，临床表现与其他iip相似。胸部x线检查显示广泛分布的网状、 结节状阴影，而肺容积正常；hrct上呈模糊阴影。肺功能常表现为阻塞与限制 性通气障碍混合存在，可有残气量增加。低倍显微镜下，病灶呈片状，沿着细支 气管中心分布。在呼吸性细支气管、肺泡管和细支气管周围的肺泡腔内有成簇的 棕灰色的巨噬

12、细胞，伴有片状、黏膜下和细支气管周围的淋巴细胞和组织细胞浸 润。3) 非特异性间质性肺炎(nsip)临床表现与ipf相似。胸部x线检查示两 下肺网状影，呈斑片状分布。hrct显示两侧对称的毛玻璃影或气腔实变。本病 主要的组织学改变为肺间质均匀的炎症或纤维化改变。其病变组织在受累部分是 均匀的，但在整个进展过程中呈片状分布于未受累肺区域。4) 急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonia, aip) aip 是一种急性起 病、暴发性的肺损伤，症状可在几日至数周内出现，而以往多健康。本病病程发 展迅猛，病死率很高，临床表现为发热、咳嗽、气促。胸部x线检查示两肺弥漫 性混

13、浊影；ct示两肺片状、对称性毛玻璃影，以胸膜下多见，与ards相似。多 数患者有中至重度低氧血症，常发展至呼吸衰竭。aip的诊断要求有ards的临 床症状及弥漫性肺泡损伤(dad)的病理表现。aip肺活检与dad-致，包括渗出 期、增殖期和(或)纤维化期。典型病变呈弥漫分布，但不同区域严重性有所不同。5) 特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(cop/iboop)是一种原因不明 的临床病理综合征。本病通常发生于5060岁的成年人，男女发病率接近。约 3/4的患者在2个月内出现症状，表现似流感，如咳嗽、发热、不适、疲劳、体 重下降等。查体常可闻及velcro啰音。肺功能变化以限制性通气障碍最为常见

14、。 休息和活动后，患者可岀现低氧血症。胸部x线表现为两肺弥漫分布的肺泡阴影, 肺容积正常。hrct表现呈片状的气腔实变，毛玻璃影、小结节影，及支气管壁 增厚或扩张。其影像学变化特点为“五多一少多发病灶、多种形态、多迁移 性、多复发性、多双肺受累；蜂窝肺少见。组织学特征为：小气道和肺泡管内过 多的肉芽组织增殖（增殖性细支气管炎），伴周围肺泡的慢性炎症。肺泡腔内肉芽 组织呈芽生状，由疏松的结缔组织包埋纤维细胞而构成，可通过肺泡孔从一个肺 泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”。本病患者对激素有良好反应，2/3 的患者可获临床治愈。6）淋巴细胞性间质性肺炎（lip）lip是iips中的少见类型，可通过单纯的淋