诊断学分点归纳三

1、第四节 咯血学习目的与要求1、掌握：咯血的定义，咯血与呕血的鉴别要点及咯血的临床表现。2、熟悉：咯血的常见病因。学习纲要一、定义：咯血（hemoptysis）指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出。 二、咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等变等 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变 出血前症状喉部痒、胸闷咳嗽等上腹不适、恶心呕吐等出血方式咯出呕出出血的颜色 鲜红棕黑色、暗红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（咽下时可有）可呈柏油样便持续数天出血后痰的性状常有痰中带血 无痰三、病因：1、支气管疾病：常见的有支气管扩张症、原发性支气管肺癌。2、肺

2、部疾病 ：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、肺吸虫病、肺真菌病、肺囊肿、肺血管畸形等。肺结核是最常见的咯血原因之一。3、心血管疾病：常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄。4、其它：某些急性传染病、血液病、风湿病、肺出血肾炎综合征等均可引起咯血。四、临床表现：（一）年龄与生活习惯：（二）咯血量：24小时咯血量在 100ml以内为小量咯血；达 100500ml为中等量咯血；在 500ml以上，或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核。复习思考题二、填空：1、中国人咯血的主要原因，首推 肺结核 。2、

3、出现浆液性粉红色泡沫样血痰，考虑发生了 急性左心衰竭 。3、每日咯血在 100 ml以内为小量， 100-500 ml为中等量， 500 ml以上为大量。三、选择2、哪些符合大咯血概念：A每日100mlB每日100500mlC每日500mlD一次 300500mlE一次100ml四、简答：咯血与呕血的鉴别、咯血呕血病史肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等变等 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变 出血前症状喉部痒、胸闷咳嗽等上腹不适、恶心呕吐等出血方式咯出呕出出血的颜色 鲜红棕黑色、暗红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（咽下时可有）可呈柏油样便持续数天出血后痰的性状常有痰

4、中带血 无痰第五节 呼吸困难学习目的与要求1、掌握：呼吸困难的定义，肺源性及心源性呼吸困难的病因及临床表现。2、熟悉中毒性及血源性呼吸困难的病因及临床表现。3、了解：神经精神性呼吸困难的病因及临床表现。学习纲要一、定义：呼吸困难（dyspnea）是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观上表现用力呼吸、张口抬肩，重者可出现异翼煽动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律的异常。二、病因：呼吸系统疾病和循环系统疾病是引起呼吸困难的主要原因。1呼吸系统疾病（1）呼吸道阻塞：（2）肺脏疾病：（3）胸廓与胸膜疾病：（4）各种原因所致呼吸肌功能障碍： 2循环系统疾病 如各种原

5、因所致的心功能不全。3中毒 如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡及巴比妥类药物中毒、有机磷中毒、一氧化碳中毒等。4血液病 如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症。5神经精神因素 如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎等致呼吸中枢功能衰竭；精神因素所致呼吸困难，如癔病。三、临床表现1肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难是呼吸系统疾病引起的肺通气和（或）换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。临床分为三种类型。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因由于喉、气管及大支气管的狭窄或梗阻引起由于肺组织弹性减弱，小支气管痉挛或狭窄所致由于广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少，影响换气功能所致特点吸气

6、显著困难，吸气时间明显延长，可伴有干咳及哮鸣音，重者呼吸肌极度紧张，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和助间隙明显下陷，称为“三凹征”呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音吸气与呼气均费力，呼吸较浅而快常见疾病喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、异物、肿瘤及喉上神经、喉返神经麻痹等多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等见于重症肺炎、大片肺不张、大面积肺梗塞、大量胸腔积液或气胸、间质性肺病等。2心源性呼吸困难 左心、右心或全心功能不全时均可出现呼吸困难。左心功能不全引起的呼吸困难的特点：夜间阵发性呼吸困难。发生机制：睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少；平卧

7、位时肺活量减少，且回心血量增多，加重肺瘀血严重左心功能不全时，出现气喘、哮鸣音、面色灰白、出汗、发绀、咳粉红色泡沫样痰、两肺湿罗音和哮鸣音、心率加快，称为心源性哮喘（Cardiac asthma）。3中毒性呼吸困难 Kussmaul呼吸CheyneStokes呼吸Biot呼吸病因代谢性酸中毒药物及化学物质中毒、大脑损伤（脑皮质水平）药物及化学物质中毒，颅内压增高（延髓水平）特点深而规则不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少与呼吸暂停相交替出现规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸4血源性呼吸困难：5神经、精神性呼吸困难： 复习思考题二、填空：3、“三凹征”是指 胸骨上窝，锁骨上窝

8、，肋间隙 明显凹陷。4、“三凹征”见于各种原因引起的 喉，气管，大气管 的狭窄与阻塞。5、在肾功衰竭、糖尿病酮症酸中毒时，出现深长规则的呼吸，称 酸中毒大 呼吸。三、选择1、女性出现呼吸困难、呼吸浅快70次分，伴肢体麻木手足搐溺，考虑呼吸困难为：A肺源性呼吸困难B心源性呼吸困难C神经精神性呼吸困难D中毒性呼吸困难2、下列哪项不是左心衰竭引起呼吸困难的特点：A活动时出现或加重B坐位减轻C仰卧减轻D休息时减轻或缓解3、引起吸气性呼吸困难的病因包括：A急性喉炎B气管异物C支气管哮喘D白喉E喘息性慢性支气管炎 参考答案一、名词解释：3、酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：代谢性酸中毒时，血液中酸性代

9、谢产物强烈刺激呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，常伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）四、简答：1、吸气性呼吸困难的临床特点是吸气费力、显著困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝。锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹征”，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见的病因：各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。喉部疾患：如急性喉炎、喉水肿、喉癌、白喉等；气管疾病，如气管肿瘤、气管异物或气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫等）。2、呼气性呼吸困难的临床特点是呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有哮鸣音。当有支气管痉挛时，可听到哮鸣音。病因：见于支气管哮喘、喘息

10、性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿合并感染等。3、左心衰竭引起的呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其发生机制为：肺淤血：使气体弥散功能降低；肺泡张力增高：刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；肺泡弹性降低：其扩张与收缩能力降低，肺活力减少；肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。4、急性左心衰竭时，常出现阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发生，称夜间阵发性呼吸困难。其发生机制为：睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；小支气管收缩，肺泡通气减少；仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重；呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重、缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。临床特点：病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻或缓解；重者高度气喘，面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫样痰，两肺底部有较多湿罗音，心率增快，有奔马律。此