白浩学支气管肺炎

1、 平 洛 镇 中 心 卫 生 院 住院病历患者姓名：柏浩学 性别：男 年龄：45岁 科室： 全科 住院号：150172 姓名：柏浩学 性别：男年龄：45岁 婚姻：已婚民族：汉族 籍贯：甘肃省康县职业：农民 工作单位：无地址：平洛镇黄龙村 入院日期：2015年2月6日16时 病史陈述者：本人 病史采集时间：2015年2月6日16时 发病节气：立春问诊：主诉：发热、咳嗽、气喘、头晕3天。现病史：患者于入院前3天因受凉出现发发热、咳嗽、气喘、头晕，以夜间、早晨为主。伴纳差烦躁不安；不伴咯血，抽搐；在当地卫生所给于对症处理（具体用药不祥），症状时轻时重，为进一步诊治前来我院， 门诊以“支气管肺炎”收住

2、我科；自发病以来精神差、睡眠差、大便无异常；入院症见：发热咳嗽、干咳无痰、气喘、鼻塞流涕、纳差。既往史：平素健康，否认“结核、肝炎、伤寒” 等传染性疾病，无消化、呼吸、循环、神经、内分泌、运动、血液、生殖、泌尿等系统病史，无外伤、手术及输血史，无药物过敏、食物中毒及有害物质接触史，按预防接种程序接种。 个人史：生于原籍，足月顺产，未到过疫区长期居住史，生活及居住条件一般，无长期服药等嗜好。婚育史：已婚。家族史：否认家族性、遗传性及类似疾病史。 体 格 检 查T:38.8 R:19次/分 P:110次/分 W:50KG 发育正常，营养较好， 步入病房，神志清楚，精神一般，急性痛苦面容，查体合作，

3、体型适中，皮肤粘膜、巩膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，温度及湿度正常，全身浅表淋巴结无肿大，舌质尖红，苔薄白，六脉浮紧，头颅五官端正，头发分布均匀，色黑润泽，面色暗黄，两眼睑无水肿，两眼球各向活动正常，结膜轻度充血，瞳孔等大等园，直径3.5mm，对光反射灵敏，眼底未查，两外耳道无脓性分泌物，听力正常，乳突区无压痛，鼻腔通气较差，付鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，粘膜正常，腮腺导管开口正常，伸舌居中，咽轻度充血，扁桃腺无肿大，声音正常，吞咽无困难，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：两胸廓对称，诸肋骨行走正常，胸骨无叩痛，呼吸动度两侧对称，语颤音无减退，两肺中上野呼吸音粗燥，未闻

4、及散在的喘鸣音、可闻及少量小水泡音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位置距左锁骨中线内2CM, 触觉无震颤，叩诊：第肋间右2.5cm、左2 cm， 第肋间右2.5 cm、左3.5 cm，第肋间右3.5cm、左5cm，第肋间右0cm、左6cm，锁骨中线距前正中线（6cm），心率83次/分，节律整齐，心音S1清晰，S2清晰，S3无，S4无，A2<P2。无额外心音，无开瓣音，各心瓣膜区未闻及杂音和早搏，周围血管征无异常。腹部：外形平坦，未见胃型及肠型，未见蠕动波，腹式呼吸存在，未见腹部静脉曲张。腹壁柔软，脐周压痛（-），未见肠形，肝脾未触及，肝颈反流征阴性，肠鸣音4-6次，移浊（-），

5、胆囊及双肾区叩击痛（-），前后二阴未查。脊柱及四肢：外形正常，四肢活动无障碍，四肢无水肿及紫绀，无环形红斑，无皮下结节，足背动脉对称。神经系统：颅神经（-），四肢肌力级，肌张力、肌容肌正常，痛温觉无减退,耾二头肌腱、耾三头肌腱、桡反射、膝反射、跟腱反射对称（），克氏征、布氏征阴性，霍夫曼征、巴彬斯基征阴性，植物神经系统未查。辅助检查：无病历摘要：患者中年男性，病程短，主因发热、咳嗽、气喘、头晕3天。发热咳嗽，气喘咳痰，以夜间、早晨为主，伴纳差烦躁；不伴咯血，抽搐。查体：T:36.8，精神差，急性痛苦面容，咽轻度充血，舌质红，苔薄白兼黄，六脉浮紧，两肺中下野呼吸音粗燥，可闻及小水泡音。辅助检查无

6、；初步诊断：中医诊断： 西医诊断：咳嗽：外感风寒 支气管肺炎 医师： 首 次 病 程 记 录日期：2015.2.6.12AM患者柏浩学，男性，45岁，汉族，家住康县平洛黄龙村，主因发热、咳嗽、气喘、头晕3天。门诊以“支气管肺炎”收住内科。缘于入院前3天因受凉出现发热咳嗽，气喘、咳痰，以夜间、早晨为主，无明显诱因出现尿急尿痛。伴纳差烦躁不安；不伴咯血，抽搐；在当地卫生所给于对症处理（具体用药不祥），症状时轻时重，为进一步诊治前来我院， 门诊以“1、支气管肺炎收住我科；自发病以来精神差、睡眠差、大便无异常；入院症见：发热咳嗽、干咳无痰、气喘、鼻塞流涕、纳差。查体：T:38.8 R:19次/分 P:

7、110次/分 W:50KG 发育正常，营养较好，步入病房，神志清楚，精神一般，急性痛苦面容，查体合作，体型适中，皮肤粘膜、巩膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，温度及湿度正常，全身浅表淋巴结无肿大，舌质尖红，苔薄白，六脉浮紧，头颅五官端正，头发分布均匀，色黑润泽，面色暗黄，两眼睑无水肿，两眼球各向活动正常，结膜轻度充血，瞳孔等大等园，直径3.5mm，对光反射灵敏，眼底未查，两外耳道无脓性分泌物，听力正常，乳突区无压痛，鼻腔通气较差，付鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，粘膜正常，腮腺导管开口正常，伸舌居中，咽轻度充血，扁桃腺1度肿大，声音正常，吞咽无困难，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

8、两胸廓对称，诸肋骨行走正常，胸骨无叩痛，呼吸动度两侧对称，语颤音无减退，两肺中上野呼吸音粗燥，未闻及散在的喘鸣音、可闻及少量小水泡音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位置距左锁骨中线内2CM, 触觉无震颤，叩诊：第肋间右2.5cm、左2 cm， 第肋间右2.5 cm、左3.5 cm，第肋间右3.5cm、左5cm，第肋间右0cm、左6cm，锁骨中线距前正中线（6cm），心率83次/分，节律整齐，心音S1清晰，S2清晰，S3无，S4无，A2<P2。无额外心音，无开瓣音，各心瓣膜区未闻及杂音和早搏，周围血管征无异常。腹部外形平坦，未见胃型及肠型，未见蠕动波，腹式呼吸存在，未见腹部静脉曲

9、张。腹壁柔软，脐周压痛（-），未见肠形，肝脾未触及，肝颈反流征阴性，肠鸣音4-6次，移浊（-），胆囊及双肾区叩击痛（-），未查。脊柱及四肢外形正常，四肢活动无障碍，四肢无水肿及紫绀，无环形红斑，无皮下结节，足背动脉对称。颅神经（-），四肢肌力级，肌张力、肌容肌正常，痛温觉无减退,耾二头肌腱、耾三头肌腱、桡反射、膝反射、跟腱反射对称（），克氏征、布氏征阴性，霍夫曼征、巴彬斯基征阴性，植物神经系统未查。辅助检查：未做。中医诊断：咳嗽：外感风寒 西医诊断：1、支气管肺炎 中医辨病辨证及鉴别诊断：患者男性，主因发热、咳嗽、气喘、头晕3天。发热咳嗽，气喘咳痰，以夜间、早晨为主，伴纳差烦躁,精神差，急性痛

10、苦面容，咽轻度充血，舌质尖红，苔薄白，六脉浮紧。四诊合参，本病当属祖国医学的“咳嗽”范畴，证属外感风寒。病性属标实，其感受风热外邪肺气宣肃不利，子盗母气为主，湿热蕴结于下焦，膀胱气化不利，而见小便频急，短涩黄赤灼痛。病位在肺、脾、膀胱。因感受风热外邪，肺失宣肃，膀胱气化不利，则表现上述著症。此病应哮证、癃闭进行鉴别，哮证以喉间哮鸣有声为特点，亦可表现痰鸣气喘的症状、大多由于慢性咳嗽经久不愈、逐渐加重而成咳喘、发作与间歇的时间不清两者不难鉴别。本病情当积极调治可望痊愈，如失治误治则病情加重、甚则危及生命。 诊断依据：1.患者男性，病程短，病前有受凉史。2.主因发热、咳嗽、气喘、头晕3天。发热咳嗽

11、，气喘咳痰，以夜间、早晨为主，不伴咯血，抽搐。3.查体：T:36.8，精神差，急性痛苦面容，咽轻度充血，舌质尖红，苔薄白兼黄，六脉浮紧，两肺中下野呼吸音粗燥，可闻及少量小水泡音，。 鉴别诊断：1.肺结核：起病隐匿、病程长短不一、临床上以咳嗽、潮热、盗汗、纳差、消瘦、严重者咯血、呼吸困难等，病侧呼吸音减退；辅助胸部X线拍片，血常规，血沉，CRP，痰检有助诊断，两者不难区别。 2.心源性哮喘：起病急，病程短，病前有或无心脏病史，以发作性咳嗽气喘咳粉红色泡沫样痰，端坐呼吸，四肢及口唇紫绀为特点，查体心脏扩大，心率快慢不等，心音低钝，心律失常等改变，胸部X线拍片，心脏彩超、血常规有助诊断。3.急性肾炎

12、：病前多有上呼吸道感染症状，表现全身浮肿，纳差乏力，头晕气短，小便短少，多眠嗜卧，小便常规可见蛋白（+）、细胞管型；双肾B超等可助诊断。 诊疗计划：1、镇咳对症治疗。 治疗计划：1、内科护理常规。2、二级护理。3、避免辛辣刺激性饮食。4、中医予以辛凉解表、止咳化痰，清热利湿通淋，方选桑菊饮及八正散加减。5、西医予以抗炎平喘、止咳化痰、输液等对症处理。6、中医辨证调护：平时应避免风寒湿冷，多饮水，注意保暖；饮食宜清淡，忌甘肥生冷之物以防诱发。 医师： 2015-2-8 9AM 今日查房，患者精神好一般情况佳，睡眠及食欲尚可。 大便正常。查体：生命体征平稳，神清，双肺呼吸音稍粗糙，两肺下野可闻及少

13、量小水泡音。心腹未查及异常。无特殊治疗方案暂不改变。医师 2015-2-10 9AM今日查房，患者精神好，患者自述一般情况佳，睡眠及食欲尚可，及气喘症消失。咳嗽、咳痰有所减轻，痰液为白色粘液痰，量少，无呕吐、，无活动后气促及口周青紫，小便正常。 查体：生命体征平稳，神清，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿性啰音方案暂不改变。医师：2015-2-12 9AM今日查房，患者精神好，一般情况佳，睡眠及食欲佳，气喘症消失。咳嗽明显减轻， 无痰液，无呕吐、，无活动后气促及口周青紫，小便正常。 查体：生命体征平稳，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。如无特殊，近两日可安排出院，治疗方案暂不改变。医师：2015-2-14 14pM 出院小结患者柏浩学，男性，45岁，汉族，主因发热、咳嗽、气喘、头晕3天入院。入院查