能力验证提供者认可申请书

1、 CNASAL03能力验证提供者认可申请书Application for Proficiency Testing Provider Accreditation 机构名称： 申请日期： 年 月 日中国合格评定国家认可委员会二一三年一月CNAS-AL03：2013 第9页 共7页申 请 须 知1. 申请机构在填写能力验证提供者认可申请书（以下简称申请书）前应认真阅读本须知和相关表格的填表说明。2. 能力验证提供者（以下简称“PTP”）在提交本申请书前应了解并自愿遵守中国合格评定国家认可委员会（以下简称“CNAS）有关认可的政策和要求。CNAS的公开文件可在CNAS网站（）查阅。3. 认可所需费用请

2、参见CNAS-RL03实验室和检查机构认可收费管理规则。4. 本申请书“随本申请书提交的文件资料”栏目中所提及的“典型的能力验证计划结果报告”，是指在体系正式运行之后，每一申请认可领域开展的、具有代表性的能力验证计划结果报告。5. PTP递交本申请书的同时，应交纳申请费用（人民币500元）。对港澳台及国外PTP的相关认可收费标准，依据国际惯例，由双方协商并在合同中约定。申请费用汇入：a) 户 名：中国合格评定国家认可中心b) 开户银行：北京银行学知支行c) 账 号： 01090375700120111004509d) 汇款用途：能力验证提供者认可申请费请在汇款后将汇款单传真至：010-6710

3、5053，67105055。传真中请注明汇款PTP名称（如果汇款单位的名称与申请书中PTP的名称不一致，须加以说明）、联系人、地址、邮政编码、联系电话。6. PTP在申请时须提交本申请书书面文本2份和电子版，随本申请书提交的文件材料（本申请书第七部分）可只提交1套。填表说明1. 本申请书适用于对PTP的初次认可申请，亦可用于复评审、扩项和变更的申请。2. 请打印本申请书，要字迹清楚。3. 本申请书有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。4. 本申请书中可选择的项目请在“”内打“”。5. 本申请书中的“领域代码”按照CNAS-RL01实验室认可规则和CNAS-RI01

4、检查机构认可规则等中的认可领域分类填写，尽量细化到最小分类。6. 本申请书须申请认可机构盖章和法定代表人或其授权人签名。声 明1. 本机构自愿申请中国合格评定国家认可委员会（CNAS）的认可。2. 本机构已充分了解并同意遵守CNAS的各项政策和要求。3. 本机构愿意向CNAS提供认可评审所需的任何信息和资料，并为评审工作提供方便。4. 本机构保证不论评审结果如何，均按规定向CNAS交付有关的认可费用。5. 本机构保证本申请书所填写信息真实、准确。申请认可机构法定代表人或其授权人签名：申请认可机构盖章：合格评定机构廉洁自律承诺 本机构承诺：1、 不给予CNAS工作人员、评审人员及观察员任何费用，

5、包括有价票证、礼品券（因评审所发生的交通费用报销除外）；2、 不给予CNAS工作人员、评审人员及观察员礼品；3、 不安排过度的接待，包括食宿、旅游和其它娱乐活动；4、 不为评审人员和观察员在评审期间的就餐安排饮酒；5、 不为评审人员和观察员的任何亲友做任何接待安排；6、 不接受CNAS工作人员、评审人员及观察员针对上述方面及国家规定的有关廉政政策的无理要求，并向CNAS反映。 本机构如违反上述承诺，愿意接受被CNAS中止认可、暂停或撤销认可资质等处理决定。申请认可机构法定代表人/被授权人签名： 申请认可机构盖章： 年 月 日一、PTP概况（本栏须以中英文填写）名称Name地址Addr

6、ess电话(Tel)传真(Fax) 邮政编码(Postcode)网址(Website)联系人电子信箱(E-mail)负责人职务电话（Tel）Person in ChargePosition电子信箱(E-mail)联系人职务电话（Tel）Contact PersonPosition手机(Mobile)PTP所在具有法人资格的机构名称（若PTP是法人单位则名称不填）：Name of parent organization(Not applicable if the PTP is a legal entity)：组织机构代码(Code of organization)法定代表人职务电话(Tel）Le

7、gal RepresentativePosition传真（Fax）电子信箱（E-mail）二、申请类型及证书状况 初次 复评审 （原证书号： 有效期至： ） 扩大认可范围（原证书号： 有效期至： ）三、PTP基本信息PTP类别：检测领域 校准领域 检查领域PTP人员（对于多场所PTP，请按不同场所填写此栏）：固定工作人员 名，其中管理人员 名，技术专家 名，统计专家 名；外聘技术专家 名，统计专家 名。PTP设施（对于多场所PTP，请按不同场所填写此栏）：固定 离开固定设施的现场 临时 可移动PTP始建于 年。工作场地 平方米。主要仪器设备 台（套）。PTP获实验室、标准物质/标准样品生产者和

8、检查机构认可情况：获得CNAS实验室认可 是 证书编号： 否获得CNAS标准物质/标准样品生产者认可 是 证书编号： 否获得CNAS检查机构认可 是 证书编号： 否开展能力验证计划情况：最近3年内开展能力验证计划共 次。存在多场所时，每个场所的地址及其相应活动的说明：PTP质量管理体系说明：质量管理体系初始运行时间： 现行有效质量手册版本号： PTP技术能力（对于多场所PTP，请按不同场所填写此栏）：申请的检测领域为： 共 个，共 个项目/参数。申请的校准领域为： 共 个，共 个项目/参数。申请的检查领域为： 共 个，共 个项目/参数。注：请用文字和领域代码表述申请的领域。申请认可的授权签字人共 名。四、所使用的分包方的信息共有 个分包方。分包内容： A样品制备/加工 B样品检测/测量 C样品均匀性/稳定性评价 D其他分包（请说明）： 五、申请书附表(仅填写与申请认可有关的内容。如果PTP存在多场所时，应分别填写以下附表。)附表1：申请认可的能力范围（中、英文）附表2-1：申请认可的授权签字人一览表（中、英文）附表2-2：授权签字人申请表附表3：仪器设备（含样品制备用）配置表附表4：PTP人员一览表附表5：组织开展过的能力验证计划一览表附表6：分包方一览表附表7：质量管理体系核查表六、希望现场评审的时间 年 月 日 至 年 月 日期间七、需随本申请书提交的文件资料1. P