脑出血护理查房(1)

1、何伟何伟2015-10.23查房目的v了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。v熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。v帮助大家正确认识此病，了解出血量的计算方法。帮助大家正确认识此病，了解出血量的计算方法。病情简介32341入院查体病史辅助检查护理诊断病史汇报一、基本信息 姓 名：王守兰 性 别：女 年 龄：67岁 床 号：25床 入院日期：201510.7 出院日期：2015-10-22二、（代）主诉 “右侧上下肢活动乏力伴言语不能5月余”入院。三、评估 轮椅病房，睡眠正常，二便失禁，

2、情绪稳定，无过敏史，既往20余年前有蛛网膜下腔出血史，多年前有头部外伤史，全脑血管造影，烟雾病 压疮风险评分：15分 生活自理能力评分：0分 跌倒风险评分：60分 疼痛评分：/入院查体T:36.4，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，言语不能，听理解障碍，坐立位平衡0级，左侧上下肢可见自主活动，右侧上下肢刺激后可见回缩，四肢深浅感觉检查部配合，腱反射（+），右足下垂内翻，双巴氏征（-）。5辅助检查 头颅CT：两侧侧脑室、三脑室及脑沟、闹池内出血。左侧颞叶及右侧颞叶片状低密度影，考虑软化灶。脑白质缺血改变，脑萎缩。 胸

3、部CT：两肺感染，右侧胸腔少量积液。 生化报告：钾2.94mmol/L，钙：2.45mmol/L6 6诊断中医诊断：中风病/风阳上扰证西医诊断：1、脑室出血2、认知功能障碍3、言语功能障碍4.吞咽功能障碍5.双侧侧脑室外引流术后6.烟雾病中医认识 本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如金匮要略认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。8中医辨证 脑出血多属中医之“中风 中经络”范畴。 患者患者年过六旬，平素体虚，肝火偏旺，阳亢化风，横肝火

4、偏旺，阳亢化风，横窜络脉窜络脉发为本病，舌质淡红、苔薄黄、脉弦。属中风中经络范畴，四诊合参辨证为风阳上扰证。定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20203030，本病好，本病好发于发于50506565岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。瘫和不同的意识障碍。10病因高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑

5、动脉畸形其他：脑动脉炎、血液病 先天性血管畸形、梗死性 脑出血、抗凝或溶栓治疗等。11临床分类 根据出血部位进行以下分类（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。 壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%。丘脑出血：占脑出血20%。尾状核头出血。（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。（4）小脑出血（5）脑室出血12出血量的计算方法长宽层面6=长宽层面大量脑出血：脑干（脑桥）5 ml小脑 15 ml丘脑 10 ml大脑半球 ：小 量 020 ml 中等量 2050 ml

6、大 量 5080 ml 特大量 80 ml临床表现 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。典型的基底节出血可出现“三偏征”丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，针尖样大小，注意呼吸，危急生命。小脑出血多表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛,眩晕,频繁呕吐，眼球震颤及共济失调。额叶、颞叶出血：精神症状，认知障碍，抽搐。14治疗要点15治疗治

7、疗要点要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。护理诊断：1 1、躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关；2 2、语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损有关；3 3、皮肤受损的危险：与长期卧床、糖尿病、营养失调有关；4 4、有坠床的危险：与肢体乏

8、力，平衡能力下降有关；5 5、焦虑：与脑部病变所致偏瘫，或担心预后有关；6 6、有肢体失用综合症的危险：与偏瘫所致的长期卧床有关；7 7、知识缺乏：与缺乏疾病知识有关；8 8、营养失调，低于机体需要量：与感染、消化吸收不良有关；9 9、潜在并发症：窒息、出血、心衰、肺部感染等。16护理目标 1、病人躯体活动能力增强 2、能配合进行语言训练，采取有效沟通方式表达自己需要和传感 3、情绪稳定，舒适感增强，生活需要得到满足 4、病人能获得充分的营养补充 5、病人和家属能掌握相关自我护理措施，避免并发症发生 6、无皮肤受损及褥疮发生一般护理 休息与安全：急性期患者需绝对卧床2-4W，头部抬高15-30

9、减轻脑水肿；病室保持清洁、安静、舒适。 日常生活护理：以高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食为主，同时做好口腔护理。协助更换体位，保持肢体功能位置，翻身时注意保护头部，加强皮肤护理，防止压疮；注意保护会阴部皮肤清洁；保持大便通畅，避免用力。病情观察及护理 心理护理：评估患者心理状态，鼓励患者保持情绪稳定。告知疾病治疗及预后的有关知识，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。 密切观察意识、瞳孔、生命特征变化。发现有头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意识障碍加重等情况，及时报告医生。 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，指导患者有效排痰的方法；患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。病情观察及护理 建立静脉通道，遵医嘱用药，颅内压增高者遵医嘱给予脱水药。维持血压稳定，患者的血压保持在150-160/90-100mmHg之间为宜。 密切观察上消化道出血的症状和体征。观察呕吐物颜色、性状、量。观察患者有无黑便