急性心力衰竭护理常规

1、二、危重病人护理常规及护理技术规范危重病人护理常规：将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人， 应采用保护性措施， 给予床档、约束带、压疮防治垫等。严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，时发现问题，报告医师，给予及时处置。保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短：眼、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。保持大小便通畅，有尿潴留者，

2、行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。(一)急性心力衰竭护理常规1严密观察病情变化，包括心率、心律、心输出量、血压、周围循环状态、尿量。2根据血气及动脉血氧分压数值给予病人合理吸氧，注意缺氧的改善情况，保持吸氧通路通畅。保证静脉通路，严格控制输液速度，每分钟静滴速度维持在 2030 滴为宜，以免诱发肺水肿。3在使用利尿剂时应该注意尿量、出汗的情况及血压变化，以免发生低血容量性休

3、克和低血钾。4观察药物不良反应，抗心率失常药有一定不良反应，多数药物的治疗量与毒副作用量接近，因此在使用期间应该加强观察。准确记录出入量并注意有无电解质紊乱。5个身浮肿或卜垂部位水肿时，除记好出入量外应该经常更换体位，定时按摩受爪过久的部位，预防褥疮的发生。6尽量半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负荷。7防止受凉感冒，避免精神刺激和情绪波动，做好心理护理。8备齐各种抢救物品及药物。(二)休克病人的护理常规1取休克卧位，保持环境安静，避免不必要的搬运。2专人护理，每15-30 分钟测量生命体征，密切注意神志、面色、呼吸、体温，及时记录。3建立静脉通道，补充血容量。4保持呼吸道通畅，按医嘱吸氧，必要

4、时行机械辅助呼吸。5遵医嘱及时应用各种药物。6做好生活护理，注意口腔卫生、防止压疮。7有高热者，应给予物理降温，并按高热护理常规护理。(三)cpr 术后护理常规1严密观察病情，主要生命体征变化，持续心电监测，严密观察患者的神志、瞳孔大小及对光反射，监测心率、血压、呼吸变化。2早期进行脑保护，重视脑复苏的作用，头部降温时间要早，给予头部置冰敷或置冰帽，保持头部温度2830 度，肛温 30-32 度，以保护脑细胞及预防脑水肿。3维持有效循环、纠正酸中毒、血液稀释降温疗法、高压氧治疗、甘露醇脱水利尿、降低颅内压等治疗。4保持呼吸道通畅，正确记录呼吸机参数的监测和记录，做好血气监测，5加强基础护理，保

5、持皮肤清洁，床单干整、干燥，防止压疮发生。6做好空气消毒及物品消毒，严格无菌操作，加强各种导管的无菌管理，防止肺部感染和泌尿系感染等并发症。7保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。(四)呼吸衰竭护理常规1认真执行治疗呼吸衰竭的三大措施：保持呼吸道通畅、合理给氧、积极控制感染。2一般监护：(1)密切观察病情变化，尤其是呼吸困难、血气和sa02，神志改变、发绀、心律失常，监测生命体征并准确记录，注意尿量变化，随时做好抢救准备。(2)检查皮肤黏膜完整性。(3)准确记录出入量，观察有无水、电解质紊乱。3呼吸性酸中毒，除改善通气功能外，遵医嘱适量使用碱性药。注意静脉通路是否通畅，药物勿外

6、渗。4熟悉呼吸器使用方法，作好气管切开(气管插管 )的护理。(五)肾功能衰竭护理常规1绝对卧床休息，出现意识障碍时采取保护措施。2给予高热、高维生素、低盐清淡易消化饮食。3了解肾功能情况，严密观察病情变化，出现异常及时通知医生处理。4注意口腔卫生，注意皮肤护理，预防褥疮。5血压高、浮肿、心衰及晚期尿少、无尿者应准确记录出入量并严格限制钠盐及水的量。6注意观察呼吸情况，呼吸困难者遵医嘱给予吸氧。7出现抽搐及烦躁不安等神经精神症状者，应用镇静剂时，注意保持呼吸通畅。8由于尿毒症所致皮肤骚痒，每天用温水擦洗，或用炉甘石洗剂，并剪短指甲，以免抓伤皮肤。9血液透析病人按血液透析护理。(六)气管切开术后护

7、理技术规范1保持室温在 2426 度、湿度 5060。2取平卧位或半卧位。躁动病人酌情约束保护3固定套管，松紧度以一手指为宜。4保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰。湿化气道，用无菌纱布覆盖，定时放气囊一次。5严格无菌操作。定时更换伤口敷料，随脏随换。6观察有无并发症，伤口出血，皮下气肿，肺部感染等，发现立即报告医生。7拔除气管套管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管。(七)气管插管护理技术规范1抬高床头 2530。躁动病人酌情约束保护或使用镇痛镇静药物，每4 小时效果评估一次。2固定插管和牙垫，松紧度以一手指为宜，定时清理口腔分泌物。3保持呼吸道通畅，根据病情定时

8、胀肺吸痰，湿化气道，检查气囊压力。4严格无菌操作。定时更换胶布和带子，随脏随换。5拔除气管插管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管或气管插管。(八)中心静脉置管护理技术规范1严格无菌操作，预防感染。2妥善固定导管，预防导管脱出。3观察穿刺处皮肤情况，有无红肿渗液，如有污染、潮湿、脱落则及时更换。4床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防脱出。5每 4 小时用稀释肝素盐水 (120um1)25ml 正压封管一次，并检查导管管路接口是否松动以防管路阻塞。6除紧急情况 (如抢救 )中心静脉插管不允许输入任何血制品，7拔除中心静脉管插管后，穿刺点按压35 分钟，以防出

9、血及血肿形成，无菌敷料覆盖穿刺处24小时。(九)使用呼吸机病人的护理技术规范1在特护单上记录呼吸机设定的指标。2注意观察病情变化：每班对病人的呼吸状况进行检查和听诊，并对检查情况记录。如有异常报告医生。3保持呼吸道通畅：必要时为病人做胸部物理治疗和吸痰。吸痰时严格无菌操作，记录痰的数量、颜色、粘稠度及异常的气味。4维持湿化器内有足够的蒸馏水(使其维持在水位的上、下限之间)。5如果病人躁动或气道压力升高时，做必要的说服解释工作并适当约束。6每 2 小时翻身一次。7检查病人气管插管的深度，并在特护单上记录。8尽可能减少气管插管及气管切开套管的张力。9应注意检查呼吸机管道中是否有积水，有积水时，应将

10、其及时倒出，切忌将管道积水反流入湿化器内。10必须保持简易呼吸器紧靠呼吸机。11如果病人在拔管后有紧急情况发生，立即给病人有简易呼吸器及面罩做手动通气。(十)有创血压监测的护理技术规范1接病人时，立即连接压力套装导管，注意无菌操作。2皮肤穿刺进针处用透明无菌贴覆盖，既防止污染，又便于观察，有血渍时及时更换。3校正零点时注意将换能器放于患者右心房水平，每班校正一次。4动脉测压定期用肝素稀释液冲洗，以防止血液凝固，保证管道通畅。冲洗时要严格控制肝素入量，以免量过多造成出血。5监护仪上曲线异常时，应该查找原因，如为管道内有凝血而发生部分堵塞时，应该抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞

11、，如不以疏通，拔除动脉导管，必要时重新置管6从测压管抽出血标本时，应该先将管道内液体全部抽出后再取血，以免血液稀释而影响检验结果。 对婴幼儿取血时应注意减少失血。测压、取血标本或调试零点等操作过程中，要严防空气进入血管内而造成出血。7动脉测压管各连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。8留取血标本、测压及冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则。9动脉测压管长度要适宜，过短不利于病人在床上活动，过长可因反复抽血及冲洗，引起血液污染。10严密观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度有无异常。如果疑有动脉血运受到影响时，应立即排除测压管，并进行处理。11排除动脉穿刺针时，局部压迫时间为5分钟。压迫后用纱布和

12、宽胶布加压覆盖 (禁止环行覆盖 )短期内病人如有活动，应注意局部观察，防止出血。(十一 )危重病人肠内营养护理技术规范1管饲前确定胃管在胃内方可进行管饲并预防胃管堵塞：(1)间断喂养前后用20-30ml 温开水冲洗鼻饲管；(2)连续滴注； q3h 回抽胃液一次，如胃内残留量大于前1h 输注量的两倍为胃残液量过多，应减慢滴入的速度或停止滴入，持续喂养q4h 用 50ml 温开水冲洗饲管，每次检查胃残留液后也冲洗鼻饲管。2注意输注浓度和速度：浓度应从低到高，速度由30-60mlh 开始逐渐递增至 120mlh，最高可达 150mlh3营养液的保存和应用：应熟知各种膳食的成分和剂量，营养液应新鲜配置

13、并低温保存，严格保持液体洁净，防止污染。输注时应将营养液复温至38-40 摄氏度或者室温，避免温度过低引起肠道功能障碍。4患者体位：滴注营养液时抬高床头30度-40 度，避免反流，吸痰前后暂停管饲。5观察患者反应：注意观察患者消化道反应，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐时，应考虑营养液供给量、速度、温度是否合适，喂饲管位置是否适当等。准确记录出入液量，了解营养液的吸收情况。6监测：定时监测血糖、电解质的情况。(十二 )压疮的诊疗与护理规范定义：压疮或压力性溃疡，临床上常称为褥疮。压疮是由于身体的局部组织长期受压，或局部皮肤长期摩擦、受潮湿刺激及全身营养不良、水肿，使局部组织缺血、营养不良、血液循环障

14、碍，而致局部皮肤和皮下组织红、肿、热、痛、溃烂、坏死。 ( 护理评估 ) (1)i 期压疮局部皮肤血流受阻，出现红、仲、热、痛、麻木、硬结，指压后不退色的红斑，若连续受压后当压力除后可出现局部反应性毛细血管充血，但是 15min 后消退，不应判为 i 期压疮。(2)ii 期压疮表皮真皮部分剥离，损伤未穿透真皮，表现为完整或破裂的水泡，基底潮湿粉红或粉红色的擦伤创面。此期的水泡皮较薄，疱液以淡黄色浆液常见。如果泡皮厚，疱液为暗红色紫色则深于期。基底呈暗红色、紫红色红白相间均说明基底的血液循环障碍，局部损害大于期压疮。(3)期压疮表皮、真皮完全受损，深达皮下组织，但未及肌肉、骨骼，基底无痛感。在身

15、体不同部位其深度也不同，耳部、枕部、踝部、胫前、足部由于无脂肪包裹， 期压疮可能很表浅。 而脂肪厚的部位如臀部则可能非常深仍不见肌肉、骨骼。(4) 期压疮穿透皮下组织、筋膜、深达肌肉、骨头，可有黑色或黄色腐肉、黑且硬的黑痂、 坏死组织，伤口常常伴有潜行、 窦道、腔隙，基底无痛感。胫前、足部、由于无脂肪包裹，常常即使溃疡表浅也会累及肌肉、肌腱，也应判为期压疮。(5) 可疑深部组织受损期局部组织完整但出现颜色改变，呈紫色、红褐色，与周围比较，可有疼痛、硬结、发热、冰凉。也可表现为紫色或褐色的水疱，水疱的厚度与受损程度呈正比。(护理措施 ) 局部治疗为主，辅以全身治疗局部治疗护理i 期去除危险因素避

16、免褥疮的进展减压(全身和局部 )、翻身、侧卧 30 度、使用气垫床、垫枕，保持床单元的清洁、干燥、平整、无碎屑、无异物(电极线、针头、各种小帽等)，避免剪切力、摩擦力，身体、肢体处于功能舒适体位，对发红皮肤不进行局部按摩。使用新型敷料(透明膜、水胶体、赛肤润等) ii 期保护创面预防感染继续 i 期护理，其次保护受损皮肤，避免破溃。小水疱防破裂，纱布保护，让其自行吸收，大水疱无菌操作下用注射器抽出疱内渗液，不剪去疱皮，无菌纱布加压包扎。已破溃消毒创面后包扎。也可使用新型敷料 (水胶体、泡沫敷料等 )- 控制感染去除坏死组织和促进肉芽组织生长继续i 期护理，可进行去除坏死组织和腐肉的小清创，也可

17、使用自动清创的新型敷料。控制感染去除坏死组织和促进肉芽组织生长继续i 期护理，外科会诊，外科的清创去除黑痂、坏死组织腐肉，术口护理。v 可疑深部组织受损期充分观察、评估，引起重视，根据评估结果、情况进行相应的护理。v 无法分期彻底的清创，充分观察、评估，按期褥疮进行护理伤口护理： 1 清洁伤口安尔碘消毒伤口周围皮肤，0。9ns 清洁伤口，有脓液的可用双氧水清洗创面， 但均要用 09ns清洗创面 23 次，避免创面局部使用抗生素，动作轻柔，避免损失新生肉牙。2 换药和包扎原则保持伤口的湿润和伤口周围皮肤的干燥。 视渗液情况决定换药次数， 可选用无菌纱布和新型敷料(泡沫、银离子、褥疮膏、中药、氧疗

18、等) 全身治疗：治疗原发病，增加营养 (肠内、肠外 )，给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素、微量元素的摄入，全身抗感染预防败血症，心理护理，全身的主动运动。三、专科常护理规(一)内科系统护理常规1肾内科护理常规11急性肾小球肾炎护理常规【观察要点】(1)观察尿液的改变：有无尿量减少、血尿、蛋白尿；(2)观察患者水肿发生的部位，及有无全身性水肿、胸水、腹水；(3)监测患者生命体征，密切观察患者有无高血压症状；(4)监测患者肾功生化指标：(5)观察患者有无心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭等并发症；【护理措施】(1)饮食护理：急性期严格限制钠的摄入，盐的摄入应低于3 克，尿量明显减少者还应控制钾和水的

19、摄入，给予足够的热量维生素；(2)休息：急性期绝对卧床休息(46 周)，带水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常后，可适当进行活动；(3)用药护理：观察利尿剂飞疗效及不良反应；(4)加强皮肤护理，避免压疮形成。12 急性肾衰竭护理常规【观察要点】(1)加强病情观察，注意生命体征、体重、血钾的变化。观察有无头晕、乏力、胸闷、气促等现象。(2)如需行血液透析的患者按血液透析观察要点观察。【护理措施】(1)按肾脏内科一般护理常规。(2)卧床休息，减少机体代谢产物，减轻肾脏负担。(3)少尿期应严格控制入水量， 控制钾的摄人量。多尿期应充分补充营养、给予高糖类、富含维生素和高热量饮食。(4)有恶心、呕吐的

20、患者，遵医嘱使用止吐药，做好口腔护理，预防和控制感染，采取有效的措施，防止感染的发生。(5)使用利尿药、脱水剂，应注意药物的不良反应和水、电解质平衡状况。(6)给予患者心理上的安慰与支持，保持患者情绪稳定。(7) 嘱患者加强营养，增强体质，适当锻炼，注意卫生，防止受凉。(8)如需行血液透析的患者按血液透析护理常规护理。13 慢性肾衰竭护理常规【观察要点】(1)严密观察病情变化，定时测血压，注意有无恶心、呕吐、黑便等胃、肠道症状，观察有无嗜睡、谵妄、昏迷等意识改变，注意有无心力衰竭、高血钾、酸中毒、浮肿、贫血以及出血倾向。(2)定期测量体重，准确记录24 小时出入水量，特别是尿量，注意利尿药疗效

21、及不良反应。输液、输血速度宜慢。【护理措施】(1)按肾脏内科一般护理常规。(2)绝对卧床休息，出现意识障碍者应采取保护措施。(3)给予高热量、富含维生素、低盐、优质蛋白质饮食，限制水、钠、钾的摄入。(4)做好尿液、 血生化标本采集，注意血钾检验报告，发现异常应及时报告医师处理。(5)加强皮肤护理，防止损伤、感染及压疮的发生。注意口腔护理，防止口腔感染。(6)遵医嘱用药，避免使用有肾毒性的药物。(7)多给予关心并及时了解心理活动情况，帮助患者树立战胜疾病的信心， 消除绝望及恐惧感。(8)应注意避免各种感染、劳累，注意规律的饮食，积极治疗原发病，以延缓肾功能不全的进展。14 慢性肾小球肾炎护理常规

22、【观察要点】密切观察生命体征的变化，注意有无尿毒症早期征象，如头痛、嗜睡、恶心、呕吐、尿少及心力衰竭等。按要求做好各种尿标本收集并及时送检。【护理措施】(1)按肾脏内科一般护理常规。(2)急性发作期间应绝对卧床休息。(3)给予高热量、富含维生素、低盐、优质蛋白质饮食。(4)加强皮肤护理，注意口腔护理，预防口腔感染，防止受凉，避免上呼吸道感染。(5)遵医嘱用药，避免使用有肾毒性的药物。(6)该病病程长，预后差，应做好患者的心理护理，指导患者注意避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等。(7)嘱患者出院后注意饮食、休息，避免劳累和感冒，定期复查，预防复发。教会患者与疾病有关的家庭护理知识。15 肾盂肾炎护理常规【观察要点】(1)观察病情变化，注意尿路刺激症状，尿液的量、性质、次数，以及有无畏寒、发热、腰痛等症状。(2)注意观察药物疗效及不良反应。【护理措施】(1)按肾脏内科一般护理常规。(2)卧床休息至症状消失，肾区疼痛者，采用屈曲位。(3)给予高热量、高维生素、高蛋白质、易消化的半流质饮食，不必严格限制钠盐。鼓励患者多饮水以增加尿量，冲洗尿道，促进细菌和毒素排泄。(4)发热时按发热护理常规。(5)准确采集尿标本，如尿培养应在使用抗生素前或在停药后5 天进行。(6)嘱患者避免劳累，预防感冒，保持