《伤口的评估与记录》ppt课件

1、内容提要内容提要 伤口评价目的 伤口全身影响要素 伤口部分影响要素 伤口的记录1.判别伤情及预后2.提供伤口的现状资料，评价分析有利要素不利要素，扬长避短，为治疗护理提供参考3.用一样的方法及工具评价伤口，防止客观误差或难以沟通4.预知能够需求的治疗时间和本钱5. 教学之用伤口评价目的 病人普通情况的评价病人普通情况的评价全身性影响要素的评价全身性影响要素的评价伤口部分影响要素的评价伤口部分影响要素的评价伤口的评价伤口的评价 伤口对病人的影响伤口对病人的影响完好的伤口评价：完好的伤口评价：n不容忽视的影响要素n组织再生才干衰退n老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良全身要素1年龄n营养不良影响

2、细胞的生长、降低免疫力、添加感染时机、降低伤口愈合才干。n血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评价患者营养情况的重要根据。n维生素A族、B族、C族。n锌、铜、铁。全身要素2营养不良n静脉功能不全：瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压力升高 组织水肿全身要素3血管功能静脉溃疡静脉溃疡动脉功能不全:血栓、血管硬化或狭窄 血供缺乏全身要素3血管功能右下肢动脉溃疡右下肢动脉溃疡n糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反响受阻、血细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染时机增多。全身要素4潜在性或伴发疾病肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调理

3、、水分及电解质的平衡及凝血的功能。理、水分及电解质的平衡及凝血的功能。神经系统妨碍：自卫才干下降、活动受损血流缓慢、神经系统妨碍：自卫才干下降、活动受损血流缓慢、潮湿刺激。潮湿刺激。全身要素4潜在性或伴发疾病肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能。吸烟：尼古丁引起血管收缩。全身要素5肥胖及吸烟免疫抑制剂、细胞抑制剂、抗炎药物以糖皮质激素为主。影响止血过程，添加伤口感染时机，影响组织的修复。全身要素6用药情况抑制骨髓 白细胞减少 血小板减少 部分皮肤黏膜改动呵斥的破坏与剂量有关全身要素7放射治疗部分伤口评价的内容部分伤口评价的内容n判别伤口的类型：以伤口受伤的缘由n伤口的位置n伤口的大小及深

4、度n渗出液：量、性质、颜色及气味n伤口外观基底n伤口周围皮肤情况n疼痛n伤口有无感染一、判别伤口的类型：一、判别伤口的类型： 评价伤口发生的缘由：如电击伤、机械评价伤口发生的缘由：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等变等二、伤口的位置：二、伤口的位置：记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。肩部等。各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评价伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱评价伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位褶处、骨隆突处、关

5、节部位三、伤口的大小及深度三、伤口的大小及深度1.外表的丈量： 丈量外表最宽、最优点，以头为坐标，纵向为长，横向为宽2.深度的丈量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤外表齐平的那一点，丈量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。3.伤口的范围：丈量尺描摹4.伤口潜行的丈量：同伤口深度丈量方法沿伤口四缘逐一丈量。5.窦道的丈量：周围皮肤和伤口床之间构成的纵形腔隙。6.伤口容量的丈量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。四、渗出液：量、性质、颜色及气味四、渗出液：量、性质、颜色及气味1.渗出

6、液量的评价：无渗出：24小时改换的纱布不潮湿、是枯燥的少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天改换纱布不超越1块中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需求1块纱布，但不超3块。大量渗出：24小时渗出量超越10毫升，每天需求3块或更多的纱布。2.渗液的颜色：廓清：通常被以为是正常，留意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠：提示炎症反响或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物灰色或蓝色：运用银离子敷料有关3.渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些

7、敷料的剩余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低。4.渗液气味：无味臭味腐烂气味伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口五、伤口外观五、伤口外观 n肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。n 安康：牛肉样鲜红柔软发亮n 血流缺乏：淡红色、淡白或白灰色n腐肉：松散，呈黄色，失去活力n坏死：棕色或黑色，失去活力n上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色n感染：皮肤周围红、肿、热、痛n解剖构造暴露：骨、筋膜、血管、神经 六、伤口周围皮肤情况六、伤口周围皮肤情况水肿：伤口表皮增生：伤口周围的组织硬度：愈合嵴：周围皮肤浸渍、过敏七、疼痛七、疼痛伤口疼痛类型：急性疼痛

8、神经性疼痛混合性疼痛1.1.伤口类型：伤口类型：压疮压疮 糖尿病足糖尿病足外伤外伤/ /手术切口手术切口 烧伤烧伤肿瘤伤口肿瘤伤口 放射性皮炎放射性皮炎静脉性溃疡静脉性溃疡 动脉性溃疡动脉性溃疡其它其它伤口的记录伤口的记录2.伤口的部位伤口的部位 3.伤口的分期：伤口的分期： 由肠造瘘治疗协会及美国国家压疮协由肠造瘘治疗协会及美国国家压疮协会共同制定的分类法。常用于压力性溃会共同制定的分类法。常用于压力性溃疡伤口，也用于其它缘由引起的伤口。疡伤口，也用于其它缘由引起的伤口。 4.伤口大小：长度_cm宽度_cm深度_cm 潜行/窦道/瘘管 cm 至 点n外表的丈量：丈量外表最宽最优点，以头坐标，

9、纵轴为长，横为宽量长*宽交叉垂直呈90度这样量法大家没有交集及共识喔!NOT伤口的记录 伤口大小 长度_cm宽度_cm深度_cm 潜行/窦道/瘘管 cm 至 点 照片编号加相片伤口的记录 伤口丈量的方法多样，受任务忙碌程度、消耗费用、结果价值的影 响。 丈量频次由伤口的性质决议，慢性伤口每周12次或更长的间隔， 急性伤口每24小时一次或每次改换敷料时丈量。 伤口的大小用长宽深表示，通常用cm或mm作单位。n伤口的三维丈量n线条丈量：长宽高的丈量，伤口的高度是垂直于皮肤外表的深度。n 伤口的记录 (1)伤口的二维丈量 线条丈量：长度和宽度的丈量，以头部或时钟12点作参考点，顺 着身体纵轴的方向最

10、长的为长度，相对地最宽的为宽度。 伤口的描摹 伤口的拍照伤口的记录 (2)伤口三维丈量 线条丈量：长宽高的丈量，伤口的高度是垂直于皮肤外表的深度。 伤口塑模：临床少用。 注水：丈量伤口体积，临床少用。防渗漏入体内。潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状穴，用顺时针方向表示所在伤口位置。 窦道：周围皮肤与伤口床之间构成的纵形腔窦道：周围皮肤与伤口床之间构成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。隙，能探到腔隙的底部或盲端。 瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道。用顺时针方向表示所在伤口位置。 伤口的丈量 头 12左9 右3 脚 6 n5.创面床外观n坏死黑色 %n腐肉黄色 %n肉芽

11、红色 %n上皮粉红n其它%n n红色伤口：安康血流的肉芽组织n 黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组织，最常在慢性黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组织，最常在慢性伤口中看到伤口中看到 黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。痂。 n 伤口的外观：描画伤口外观的颜色用“四分之几或“八分之几来阐明某种伤口颜色大约占伤口外表积的百分之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死。n 6.6.渗液颜色性状量渗液颜色性状量黄色黄色 粘稠粘稠绿色绿色 稀薄稀薄黄褐色黄褐色 其它其它渗液量渗液量枯燥枯燥 低低5mL/24h10mL/24h10mL/24hn 7.7.伤口的气味伤口的气味恶臭是伤口感染指针或敷料被大便污染恶臭是伤口感染指针或敷料被大便污染. .揭开一些密封性敷料时也会闻到异味揭开一些密封性敷料时也会闻到异