强直性肌营养不良患者急性冠脉综合征样表现1例

1、作者单位：100730北京 卫生部北京医院输血科（聂志杨）心内科（何青、李辉）神经内科（何婧） 通讯作者：何青 Email：heqingli2001强直性肌营养不良患者急性冠脉综合征样表现1例聂志扬 何青 李辉 何婧100730 北京，卫生部北京医院强直性肌营养不良（DM）是一种少见的常染色体显性遗传的多系统受累疾病。其临床表现复杂多样，主要有肌强直，进行性肌无力，面部肌肉萎缩（特征性的斧形脸），四肢肌萎缩（以手部小肌肉、前臂肌及胫骨前肌首先累及），此外还往往合并有平滑肌（如眼部、心肌）、呼吸肌、内分泌系统（糖代谢异常、甲状腺或肾上腺功能异常等）、神经系统（嗜睡、痴呆等）等全身多系统损害1-2

2、。文献报道该病发病率在1700080003。我院近期收治了一名强直性肌营养不良患者，其临床症状、心电图及心肌酶改变表现为急性冠脉综合征，现将病历资料、诊疗过程报告如下。1 临床资料1.1 病例资料患者女性，51岁，因“间断肩背部疼痛1月余，加重2小时”就诊。患者1月余前间断出现双侧肩胛区胀痛，休息10分钟可自行缓解，症状发作逐渐频繁。2小时前午餐后感剑突下不适，伴有肩胛区及后背放射样疼痛，持续半小时不缓解就诊。既往：1998年行阑尾切除术，2001年因子宫肌瘤行子宫及双附件切除术。2008年诊断为强直性肌营养不良，后间断使用B族维生素、苯妥英钠等治疗。家族史：父母体健；家中姐妹三人，其中两位姐

3、姐也均中年发病诊为强直性肌营养不良。入院查体：Bp 133/72mmHg（1mmHg=0.133kpa）；双颞肌萎缩，斧形脸，发际高；双肺呼吸音清；心率80次/分，心律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢无明显浮肿。双手握力IV级，握拳后放松困难；足趾麻木，足趾跖关节屈位伸直慢；未引出病理反射。1.2 诊治经过入院后予以行心肌标志物检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）8.4ng/ml（0-5.0ng/ml），肌钙蛋白I 0.05ng/ml（0-0.04ng/ml），肌红蛋白106.4ng/ml（0-40ng/ml），肌酸激酶（CK）357U/L（25-150U/L）。血浆N末端

4、B型利钠肽原（NTpro-BNP）143pg/ml。血尿便常规、凝血相及肝肾功能、电解质均正常。行心电图检查如图1所示：图1.入院心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，室内传导阻滞，V1-V4导联J点抬高。18小时后复查心肌标志物：CK-MB 4.07ng/ml，肌钙蛋白I 0.001ng/ml，肌红蛋白52.2ng/ml。复查心电图如图2所示：图2.入院18小时后心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，室内传导阻滞；V2-V3导联ST可疑弓背向上抬高；V4导联J点抬高。根据患者临床表现及检查结果，考虑急性冠脉综合征可能，予以阿司匹林、氯吡格雷双联抗聚，低分子肝素抗凝，硝酸酯类药物扩冠等治疗。入院后

5、患者症状缓解，冠脉造影检查结果见左前降支中段25%狭窄；右冠状动脉近段25%狭窄。左室收缩功能正常，左室舒张末压力16mmHg。超声心动图检查示各房室内径正常，室间隔室壁厚度及收缩幅度正常，各瓣形态未见异常，左室舒张功能减低；左室射血分数65%。24小时动态心电图显示：窦性心律，I度房室传导阻滞，偶发室性早搏及房性早搏（均<1%）。心脏核磁共振检查示各房室大小、室壁厚度及收缩均未见明确异常；增强心肌扫描未见灌注减低区域及强化区域。此后多次复查心肌标志物均在正常范围，病情平稳后出院，出院时心电图如图3所示：图3.出院前心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，室内传导阻滞；V2-V3导联J点抬高

6、。2 讨论2.1 强直性肌营养不良（DM）DM是由于遗传基因缺陷导致人体内广泛的膜(包括骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜)结构和功能异常所致的多系统损害。本病多在10-40岁发病，起病隐袭，缓慢进展，呈家族多发性。分子生物学研究提示，本病是染色体19q13.2-3上蛋白激酶(DMPK)基因3端非翻译区三核苷酸CTG重复数的异常扩增所致2。一般说来正常人CTG重复数37个，病人>37个，在CTG重复数超过37个时DMPK基因非常不稳定，易发生动态突变，造成多系统受损4。临床上根据患者起病年龄将其分为成年型和先天型，后者一出生或在婴儿期发病，病情较成年型严重，死亡率高。遗传学上根据致病的

7、基因分为DM1和DM2。成年型DM1表现为肌无力和肌肉萎缩，多见于面肌、咀嚼肌、胸锁乳突肌和肢体远端肌肉；DM2以肢体近端及肢带肌受累为主，最常见症状是波动性或发作性的肌肉疼痛，其次是肌强直，肌无力出现相对较晚，肌萎缩发生率低、程度较轻，且面肌和肢体远端肌肉受累少1。本例患者30岁发病，有面肌、咀嚼肌萎缩所致的特征性“斧头脸”，肌无力和肌肉萎缩为肢体远端肌肉，无肌肉疼痛，其肌肉活检病理如图4所示，同时有明确家族史，姐妹3人均为中年发病，分型考虑为成人型DM1。图4.（左肱二头肌）活检病理（HE染色放大200倍）：核内移增加，可见萎缩和肥大的肌纤维。2.2 DM心脏受累的表现心脏疾病是强直性肌营

8、养不良的一个常见临床表现。其中尤以DM1患者中最为多见。传导功能异常和快速型心律失常是DM心脏受累的常见表现。其组织病理学基础是传导系统和窦房结的心肌纤维变性、心肌肥大及脂肪浸润5。室性早搏是DM患者最常见的心律失常（约占14.6%）。而最常见的传导失常是I度房室传导阻滞（约占28.2%）；此外，左右束支阻滞分别占5.7%及4.4%；QRS波增宽占19.9%；QT间期延长占22%。DM1患者心源性猝死的比率高于正常人，其原因往往是室性心律失常或完全性房室传导阻滞5。此外，有报道显示25-40%的DM1患者存在因为乳头肌功能失调导致的二尖瓣脱垂6。本例患者的心电图提示有室内传导阻滞剂和I度房室传

9、导阻滞，动态心电图有室性早搏，符合DM患者心脏受累表现。DM患者心电图也可出现异常Q波或ST段，但存在广泛心肌病变的并不常见5，以急性冠脉综合征为主要表现未见相关报道。本例患者心电图及心肌标志物有动态变化，均提示出现了急性心肌缺血损伤，但是冠脉造影结果仅提示冠状动脉轻度粥样硬化，心肌收缩功能正常，与临床表现及化验结果不符。为此，我们查阅相关文献分析如下：（1）有文献报道，尽管有些DM患者并没有心脏疾病的相关表现或者心室功能依然正常，但往往已经出现了心肌细胞结构的异常。DM患者的心脏平滑肌功能受损导致冠脉储备功能降低是其心脏受累的早期表现，所有的心肌均可受累从而出现心肌受损的相关表现，如本例患者

10、的心肌酶升高，心电图胸导联的ST改变6。（2）DM患者存在广泛的膜(包括骨骼肌膜、红细胞膜、晶状体膜和血管膜等)结构和功能异常。当疾病累及冠状动脉血管的内膜及平滑肌后可导致冠脉舒缩异常，从而引起一系列类似急性冠脉综合征的表现，如本例患者的发作性胸痛及一过性心电图胸导联ST段弓背向上抬高。DM目前没有特效的治疗方法，苯妥英钠、卡马西平等膜稳定剂能促进钠泵活动，降低细胞膜内钠离子浓度，提高静息电位，从而改善肌强直症状；苯丙酸诺龙能加强蛋白质的合成代谢，可尝试治疗肌萎缩；康复治疗对保持肌肉功能有益；基因治疗是今后研究的一个重要方向。对于尚未出现心脏受累症状的DM患者，建议每6个月行一次心电图检查。而

11、对于已经出现严重的心律失常或传导阻滞的患者，建议予以植入起搏器或ICD以预防心源性猝死4-7。参考文献1 叶励超,慕容慎行,吴志英等.强直性肌营养不良症的临床特点. 临床神经病学杂志, 2006,19(6):447-449.2 龙秀英,刘明. 强直性肌营养不良97例临床资料分析. 中国循证医学杂志, 2004,4(3):194-197.3 Helle Petri,John Vissing,Nanna Witting,et al. Cardiac manifestations of myotonic dystrophy type 1. International Journal of Cardiology, 2012,160:82-88.4谢惠君,郑惠民,许金明等.强直性肌营养不良基因CTG数与心电图关系.上海医学, 2000,23(11):659-662.5M.F. Phillips, P.S.Harper. Cardiac disease in myotonic dystrophy. Cardiovascular Research, 1997,33:13-22.6Hideki Itoh, Masami Shimizu, Yuki Horita, et al. Microvascular Is