全科诊疗与社区护理

1、深圳市社区健康服务绩效评估操作手册（2009年试用版）全科诊疗与社区护理附录附件一：急救药品清单及药品使用附件二：急救设备清单与抢救技术附件三：社区危重病人抢救程序附件四：需重点掌握的抢救知识附件五：危重病人转动制度附件六：医疗安全重点环节管理制度附件一：急救药品清单及药品使用急救药品种类：界定社康中心最基本的急救药品配置，各社康中心只能在此基础上增加而不能减少。肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴胺 ，间羟胺（阿拉明），阿托品 ，尼克刹米， 洛贝林 ，氨茶碱， 呋塞米(速尿)， 异丙嗪（非那根），西地兰 ，氯丙嗪 ，地西泮（安定），硝酸甘油，地塞米松， 利多卡因， 氨基乙酸， 50葡萄糖 ，纳络酮（

2、可不备在急救车上，但药房要备），甘露醇，林格氏液，5%碳酸氢钠，0.9%NS, 5%GS, 5%GNS。盐酸肾上腺素（1mg）药理作用：兼有受体和受体激动作用。受体激动引起皮肤、粘膜、内脏血管收缩。受体激动引起冠状血管扩张、骨骼肌、心肌兴奋、心率增快、支气管平滑肌、胃肠道平滑肌松弛。常用剂量使收缩压上升而舒张压不升或略降，大剂量使收缩压、舒张压均升高。适应症： 用于支气管痉挛所致严重呼吸困难，缓解药物等引起的过敏性休克，延长浸润麻醉用药的作用时间。各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。剂量及用法：肾上腺素1mg静注仍为目前临床普遍推荐的首次剂量。首次剂量后， 用药间隔时间不宜超过3

3、-5min。儿童用量宜为0.02mg/kg，每3-5min 一次。气管内给药可有良好的生物利用度，为静脉通路尚未建立时 的首选给药途径。剂量为外周静脉用量的2-2.5倍，通常首剂为 2-2.5mg，以生理盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷入，给药时 应停止胸部按压，并小量快速通气数次，以使药液雾化物吸入。不良反应：1、心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉；2、有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。禁 忌：1、器质性脑病；2、用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血；3、每次局麻使用剂量不可超过300g，否则可引起心悸、头痛、血压升高；4、抗过敏

4、休克时，须补充血容量。注意事项：高血压、器质性心脏病，冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等。盐酸多巴胺(20mg)药理作用： 适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。剂量及用法： 1.小剂量-“肾反应性剂量”：多巴胺1- 5ug/(kg.min)静滴， 可增加重要脏器的灌注，增加肾血流和改善微循环。 2.中等剂量-“心脏反应性剂量” ：多巴胺5- 10ug/(kg.

5、min) 静滴，以升高血压增加心输出量，改善组织灌注，纠正休克。 3.大剂量-“血管加压剂量”：多巴胺静滴剂量常10-20ug(kg. min)，用以升高血压，纠正休克或者改善复苏后灌注。 不良反应： 常有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、全身无力；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病，出现的反应有手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩，可导致局部坏死或坏疽；过量可出现血压升高，停药必要时予受体阻滞剂。尼可刹米（可拉明）(0.375g)药理作用： 本品选择性兴奋延髓呼吸中枢。适应症： 用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。不良反应： 常见面部刺激症、烦躁不安、

6、抽搐恶心呕吐等。大剂量时可出现血压升高、心悸、出汗、面部潮红、呕吐、震颤、心律失常、惊厥、甚至昏迷。禁 忌： 抽搐及惊厥患者。中毒症状： 兴奋不安、精神错乱、恶心、呕吐、头痛、出汗、抽搐、呼吸急促、 同时可出现血压升高、心悸、心律失常，呼吸麻痹而死亡。处 理： 1、出现惊厥时，可注射苯二氮卓类或小剂量硫喷妥钠等控制。2、静脉滴注10%GS，促进排泄。3、给予对症治疗和支持疗法。洛贝林(3mg)药理作用： 呼吸兴奋药。适应症： 用于新生儿窒息、乙醚、氯仿、一氧化碳、阿片中毒及白喉等传染病所引起的呼吸衰竭。注意事项： 本品使用的剂量过大，可产生呼吸麻痹和惊厥等中毒现象，在使用时必须严格掌握剂量，如

7、发生中毒情况时，可用人工呼吸解救。强心药：西地兰（去乙酰毛花苷）(0.4mg)药理作用： 强心药，减慢心率。适应症： 1、主要用于心力衰竭。用于其作用较快，适用于急性心功能不全急 性加重的患者；2、亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑 动患者的心室率；3、终止室上性心动过速起效慢，已少用。不良反应： 1、常见：新出现的心律失常、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中 枢）、下腹痛、异常的无力、软弱；2、少见：视力模糊或“黄视”（中毒症状）、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。禁 忌：1、任何强心甙制剂中毒；2、室性心动过速、心室颤动；3、梗阻肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑

8、）；4、预激综合征伴心房颤动或扑动。注意事项：（1）慎用；1、低钾血症；2、不完全性房室传导阻滞；3、高钙血症；4、甲状腺功能低下；5、缺血性心脏病；6、急性心肌梗死早期（AMI）；7、心肌炎活动期；8、肾功能损害。（2）用药期间应注意随访检查：1、血压、心率及心律；2、心电图；3、心功能监测；4、电解质尤其钾、钙、镁；5、肾功能6、疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。过量及毒性反应的处理：停用本品及利尿治疗。如有低钾血症而肾功能尚好，可给以钾盐。心律失常者可用“1、氯化钾静脉滴注，对消除异位心律往往有效；2、苯妥英纳，该药能与强心甙竞争性争夺NA+-K-ATP酶，因而有解毒效应。如情况

9、不紧急亦可口服；3、利多卡因，对消除室性心律失常有效；4、阿托品对缓慢性心律失常有效。盐酸利多卡因(0.1g)药理作用： 本品为酰胺类局麻药，血液吸收后或静脉给药，对中枢神经系统有 明显的兴奋和抑制双重作用。为局麻药和抗心律失常药。适应症： 主要用于浸润麻醉、硬膜外麻，表麻及神经传导阻滞。本品可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速。本品对室上性心律失常通常无效。不良反应：作用于中枢神经系统，引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等不良反应：可引起低血压及心动过缓，血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢，房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。注意事项：对局麻药过敏者禁用。附件

10、二：急救设备与抢救技术社康中心基本抢救设备及技术气管插管物（喉镜、气管插管导管、插管导丝）、导尿包、开口器、舌钳压舌板、血压计、听诊器、简易呼吸气囊、吸痰机、氧气筒及氧气袋、口咽通气管、心电图机、夹板、止血带、绷带、三角巾。气管插管术 气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。（图片1-1）气管内插管的适应证 1. 在全身麻醉时。2. 危重病人的抢救。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。3. 某些特殊麻醉，如并用

11、降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等气管内插管的禁忌症1. 绝对禁忌： 喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。2. 相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。气管内插管的优点1. 保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。2. 便于实施辅助呼

12、吸和人工呼吸。3. 麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。4. 可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸 插管前检查与估计1. 插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1选用何种插管途径（径口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）2. 是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。插管前准备1. 选择合适的气管导管 气管导管2. 准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等； 准备麻醉面罩和通气装置； 听诊器、氧饱和度监测仪。 插管准备经口腔明视气管内插管方法经口明视插管借助喉镜在直视下暴露声门后，

13、将导管经口腔插入气管内。 1. 将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。2. 左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。 （ 图片1-3经口明视插管）显露声门3. 如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(右图)。 显露声门4. 以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到

14、导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822cm。5. 插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。经鼻气管内插

15、管气管内插管的并发症 1. 插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。2. 可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。3. 气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4. 导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时

16、应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。结束物品准备询问既往史连接肢体导联连接胸导联开机打印结果核对申请单操作者准备衣帽整齐洗手戴口罩1、胸骨右缘第4肋2、胸骨左缘第4肋3、V2与V4之间4.胸骨左缘第5肋与锁骨中线交界处5、左腋前线与V4水平线相交处6、左腋中线与V4水平线相交处左手黄色右手红色左脚绿色右脚黑色有无心脏病有无高血压有无糖尿病有无心前区不适、疼痛姓名、年龄检验项目心电图机75酒精一次性棉签持物钳将心电图结果粘帖在申请单上交给顾客心电图机操作流程图附件三：社区危重病人抢救程序时间就是生命，坚持先“救”后“送”的重要原则。外伤大出血患者必须先进行止血处理后再运送，以减少失血

17、性休克发生的可能性及减轻其休克程度;又如对骨折患者必须先进行初步固定并正确性的搬运和护送，才能减轻患者痛苦，并预防骨折加重和其他并发症的发生;又如对IL跳呼吸骤停的患者必须进行心肺复苏才能使患者有得救的希望。危重患者要求能在其发病和呼救时，及时将医疗措施送到他的身边，立即开始有效处理，然后安全护送到就近合适的医院做进一步诊断和处理。一、 抢救目的及内容维持与抢救生命，预防继发损伤 和安全运送。通气支持、循环支持、止血止痛、固定包扎和搬运。二、 定义危重病人是指发生可直接危及病人生命的病症。而急救则是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治。三、 重要体征1 生命体征：T、P、R

18、、BP。T：若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。P：脉搏少于60次/min或多于140次/min ,出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。R：成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。BP：若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。2 意识：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 嗜睡：可被轻度刺激唤醒,醒后能正确回答问题。意识模糊：定向障碍,思维不连贯,可有错觉等。昏睡：强刺激可唤醒,醒后答非所问。昏迷：浅昏迷对疼痛刺激有反应,

19、生理反射存在。深昏迷对各种刺激均无反应,深浅反射消失,大小便失禁等。3 瞳孔 双侧瞳孔散大：瞳孔直径 >5mm，称瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损 伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。 双侧瞳孔缩小：瞳孔直径 <2mm，称瞳孔缩小，常见于有机磷农药中毒、氯 丙嗪中毒、吗啡等药物中毒。两侧瞳孔大小不等：提示脑疝早期。瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者。四、 治疗原则 以生命支持和对症治疗为主的原则。五、 诊断治疗的一般程序1 如果是来自现场的求救：迅速判明需要救护的地点、事件、和人数。 配备必要的通讯设备，以便途中与患者联系，发现意外情况及时与医院联系。2 在现场救护中注意保护自己

20、，避免不必要的伤害，如触电急救时先切断电源，在毒气现场救人必须带防毒面具等。3 迅速掌握患者的生命体征：神志、呼吸、循环、瞳孔及头颈、胸腹、骨盆及四肢伤情。4 立即实施现场救护，及早呼救、及早CPR和及早实施止血、包扎、固定和搬运4项急救技术。 5 在救护中尽量避免加重病人所受到的伤害。6 提高医疗文书书写质量，医疗文书常作为医疗官司的第一手资料，要及时、认真、正确地记录治疗所用药物、采取的抢救措施及详细的病情发展经过等，不出现遗漏、涂改现象，保证医疗文书书写质量。7 做好患者及家属的解释、沟通、心理安慰工作，及时转诊并做好患者的转运工作，杜绝差错事故及纠纷的发生。附件四：需重点掌握的抢救知识

21、一、 院前急救的主要内容有效的现场急救：1. 医疗方面：目的：是维持和挽救患者的基本生命、减轻患者的剧烈痛苦、预防继发性损伤和安全转运。内容主要包括：维持呼吸及循环的稳定，颅脑及脊柱伤患者的止血、包扎、搬运、固定、解痉、止痛、止吐、止喘等对症处理。制定院前急救的医疗规范。2. 搬运：担架的规范化及标准的搬运方法；徒手搬运法：扶持法、 椅托式 。单人搬运：抱持法。  双人搬运：背负法、拉车式。3. 医疗监护运送：医疗监护运送是一门新兴的分支学科，它是院前急救的重要组成部分，医疗救护运送结束了传统的单纯以运输为主要目的的“运载工具”，而出现以“流动医院”、“

22、活动急救站”“浓缩的急诊室”为基本模式的“运输工具”。是连接急救医学系统的一个重要的“链”。它含有临床医学危重症的抢救技术、护理技术，“检伤分类”技术，通讯和交通工具等方面的专门技术。医疗救护的运载工具的标准化。4. 良好的通讯网络：现代指挥通讯系统既是院前急救的关键环节。先进的通讯调度能通过计算机辅助调度系统，测算出呼救者的地点、病情，并根据车辆流程自动调度离现场最近救护车驶至现场；可运用卫星跟踪系统，时刻监测所有救护车所处的位置及状态，现场测得的数据能通过指挥中心输送到急诊科。并根据医院专科医生的指令对患者作进一步的处理，以使患者得到连续有效的治疗。一氧化碳中毒 一氧化碳中毒的主要原因来自

23、职业性和生活两方面。 职业性一氧化碳中毒多发生在冶金工业(如钢铁冶炼)、采矿业(矿井放炮、瓦斯爆炸等)、化学工业(合成氨、合成甲醛)等生产环节中。 生活中的一氧化碳中毒常发生在通风设备差，靠煤炉取暖而炉盖不严、烟囱堵塞的房间内。偶尔也有因煤气管道漏气而造成煤气中毒者。(一)、诊断要点1. 根据现场接触一氧化碳的情况与急性一氧化碳中毒的有关临床表现，或同一现场有其他人出现类似症状，般不难作出急性一氧化碳中毒。2. 临床表现：轻度中毒：头痛头晕、恶心呕吐、乏力。中度中毒：嗜睡浅昏迷，颜面潮红，皮肤黏膜呈樱桃红色，治疗可恢复，无并发症。重度中毒：深昏迷，生理反射消失，去大脑皮质状态，常有肺水肿、脑水

24、肿、肾功能衰竭，休克等，迟发性脑病：约3% 30%严重中毒患者抢救苏醒后，经2 60 d 的假愈期又出现意识障碍、痴呆、失语、木僵、震颤、小便失禁等。一氧化碳中毒的临床表现一氧化碳血红蛋白（%） 症状 05           减少运动耐力，对高原性疾病易感性增加 10            轻度头痛，剧烈运动时呼吸困难 20     &

25、#160;      搏动性头痛，中等运动时呼吸困难 30            严重头痛，兴奋，疲劳，视力模糊 4050 头痛，心动过速，精神错乱，昏睡运动时虚脱6070 昏迷，惊厥 80       迅速死亡(二)、处理要点1. 立即脱离中毒环境迅速将病人移至空气清新流通处，注意保暖，平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内呕吐物或分泌物，如假牙、痰液等，防止舌根

26、后坠。对心跳、呼吸停止者立即进行心肺复苏，胸外心脏按压与人工呼吸同时进行，及时应用呼吸球囊。2. 给氧，预防脑水肿迅速纠正缺氧轻度中毒者给予中高流量鼻导管吸氧。中、重度中毒者给予面罩吸氧，以最快的速度送往医院后尽快行高压氧治疗。3. 氢化可的松200400mg或地塞米松1030mg加在20%甘露醇250ml静脉滴入。4. 对危重病人做好转运工作。二、 急性酒精中毒(一)、定义：饮入过量的酒，引起中枢神经系统由兴奋转为抑制状态，在临床上称作酒精中毒。对于急性酒精中毒患者，基层医生不要认为这是小事，因为严重者一样会致死。因此，应做好急救，必要时在积极院前急救的前提下，转运至上级医院。 (二)、急性

27、酒精中毒的诊断急性酒精中毒者发病前往往有明确的饮酒过程，呼气和呕吐物有酒精的气味。中毒的表现大致可分为3期：1. 兴奋期:表现为头昏、乏力、自控能力丧失、欣快感、言语增多、颜面潮红或苍白。2. 共济失调期:动作不协调、步态不稳、语无伦次或伴有眼球震颤。3. 昏睡期:意识丧失、神经反射减弱或消失,陈-施氏呼吸或呼吸衰竭或呼吸麻痹而死亡。 (三)、急性酒精中毒的治疗1. 基础治疗对被确诊为急性酒精中毒的病例均给予保暖、吸氧、补液及应用保护胃粘膜的药物和对症处理。部分病例插胃管洗胃,一般不催吐。2. 药物治疗 (1)传统的治疗方法 一般来说,轻度中毒不给予特殊处理,仅帮助其安静入睡,数小时后可自然清

28、醒;重度中毒时多在洗胃后静脉输注l0%葡萄糖500ml+15%氯化钾l0ml+维生素B6200mg,以及利尿剂等,重度中毒治疗中一般不用安定,它可使病人苏醒时间延长。 (2)纳络酮治疗 纳络酮-受体拮抗剂,为羟二氢吗啡酮的衍生物,能够拮抗吗啡受体,发挥强有力的解毒和催醒作用,并能迅速通过血脑屏障,无呼吸抑制作用,无激动活性。优于常规治疗方法。常规用法为:纳络酮0.40.8mg溶于50%葡萄糖4060ml,一次性持续常速静脉注射,或用纳络酮0.81.2mg+10%葡萄糖500ml静滴,对重症中毒患者1h后可重复给予纳络酮0.40.8mg静滴,最大剂量可用至于1.62.4mg。纳络酮血浆半衰期为90min,作用开始时间为静注23min后,肌注或皮下注射为15min,作用持续时间4590min,最长达34h。3. 对病情较重者者，特别是昏迷者，以及伴有酸中毒症状或同时服用其他药物的患者，均应在积极院前急救的基础上，转运至上级医院。转运过程中，应严密观察患者的生命体征，特别要注意呼吸，避免舌后坠。转运过程中一旦出现病情变化或心跳骤停，应立即停车，就地复苏抢救，