XX优质护理自评报告

1、XX优质护理自评报告医院名称： 医院类别：综合性医院 医院等次：二级医院 医院实际开放床位数： 237 张 监护床位数： 0 医院在编人员总数： 302 人 卫生技术人员数： 224 人 注册护士数： 99 人 医师数： 94 人 医院法定代表人姓名：联系电话：护理部主任姓名： 联系电话：1. 医院领导高度重视优质护理服务工作，为全面整体推 进优质护理病房建设，特创建优质护理示范工程活动领导小 组，由院长任组长，质量中心总监任副组长，护理部主任及 其他职能科室科长、护士长为成员。定期开展护理质量分析 会，不断完善落实护理工作中存在的问题。2. 定期召开护士长会，便于研究推进优质护理服务存 在的

2、问题，并制定切实可行的工作措施，对有创新服务亮点 的临床科室采取奖励机制。3. 每月开展优质护理示范病房服务评比，第一名奖励 1000 元，第二名奖励 800 元，最后一名采取惩罚。4. 注重护士队伍建设，加强临床护士数量，根据临床需 求，能及时招聘带证护士上岗。5. 医院有良好的工作环境，并注重全院员工健康，每年定期组织体检6. 护士对基本工资满意，有保障护士实行同工同酬制， 并享有相同的福利待遇和社会保险制度。7. 成立了配送中心、维修中心为临床提供下收下送及 下临床进行设备维修等支持保障服务，药房每天配送药物至 病房，食堂每天下临床订餐。1. 目前本院已实行扁平化管理组织体系，各护理管理

3、职 责明确、落实可。2. 根据责任制整体护理要求，目前护理工作规章制度、 疾病护理常规和临床护理服务规范及标准均已修订完善。3. 目前本院临床一线护士数量不足，在合理配置及弹性 调配上不能很好的安排。4. 目前本院尚未对部分专科护士采取专科培训。对新入 职护士培训不够。5. 本院临床护士执业生涯正在初步酝酿中。尚未采取护 士分层级管理。护士绩效考核及分配上目前本院采取的全成本核算方式。1. 全院病房已实施责任制整体护理，手术室、门急诊 也开展了优质护理服务，能主动服务于患者，并提供专业照 顾、病情观察、健康教育等护理服务。能主动与患者沟通及 交流。2. 绝大部分科室有符合专业特点的健康宣教资料

4、及健 康处方，方便护士使用、方便患者及家属取用 ; 护士能基本 落实对患者的心理护理和健康指导。3. 绝大部分责任护士能正确评估患者病情，正确地执行 各种治疗， 为患者提供专业照顾， 体现专业内涵和专业价值。4. 积极开展延伸护理服务 ; 除对出院患者进行电话回访 外 ; 定期下社区，开展健康讲座并进行护理服务及健康指导， 受到社区居民好评。5. 针对出院患者采取满意度调查，近一年满意率均持续 处于较高水平。1. 有健全的护理质量控制目标及各项护理质量标准并 实施于临床，有持续改进及效果追踪。2. 每月护理部进行护理质量检查，针对出现的问题书 写持续改进报告，公布于医院内网，方便全院护士查阅，

5、并 全面提升护理服务水平。3. 护理不良事件报告、压疮风险评估与报告制度、压疮 诊疗与护理规范等均采用电子文档上报，保存于护理部存档， 便于追踪与分析评价。4. 根据本院实际情况，现简化护理记录书写，护士能够 根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担明显 减轻。能更多时间的回归临床，服务于患者。1. 领导重视方面：各部门对规划、计划、方案落实情况 的追踪分析不够完善。2. 护士数量：医院病房护士总数与实际开放病床之比为1: 。临床一线护士数量严重不足。 未配备护理员及助理护士3. 人文环境方面：护士执业防护到位，但事后对追踪与评价欠佳，持续改进效果不明显。4. 仪器设备方面：仪器使用过

6、程中可能出现的意外情况 能紧急处理，但无处理预案及流程。5. 后勤保障：设备科定期下临床保养设备落实不到位 药房主动为住院病人摆药，送药到病区等服务晚夜班及节假 日落实欠佳。 6. 信息系统：护理评估和护理记录等系统尚 未建立 ; 护理质量管理、排班等护理管理系统需进一步完善。7. 护士薪酬：近一年护士离职率较高，达到了10%。1. 组织体系：各级护理人员等岗位职责不是很明确 定期调查临床护士对护理管理的满意度。2. 相关制度：根据等级评审要求，护理管理制度、护理 常规符合要求 ; 在追踪与评价方面落实不到位。持续改进效 果不显著。3. 科学设岗：各岗位的职责和任职条件目前正在初步酝 酿中。

7、4. 护士调配：病房护士数量欠缺，无人员储备。护 理部不能很好的调配。在排班上不能很好的结合任务工作量， 并兼顾护士需求。目前尚未组织紧急情况下人力资源调配演 练。5. 培训与考核：专科护士日常训练所需的师资、设备设 施等资源保障落实不到位。目前尚无考评制度，从事专科的 部分护士未取得专科证，未全部实现专科专用。对培训效果 的追踪和评价机制不够完善。 6. 护士调动积极性方面：夜 班费用少，每个班次夜班费 20 元。目前我院采取全成本核 算的绩效考核方案。1. 落实责任制整体护理：各临床科室责任护士负责患者 人数8 个。主管部门对落实情况反馈不及时。 对各科室落实 情况在追踪与评价方面不够全面

8、。2. 为患者提供健康指导方面：个别科室心理护理落实欠 佳，少部分护士对患者的健康指导欠全面、具体，指导的方 法及能力有待提高 ; 对健康指导的效果关注不够，未进行及 时的效果评价及分析。 3. 护理专业内涵建设：新入职护士 不能及时主动询问患者，与患者交流欠佳。4. 深化优质护理服务模式：优质护理服务覆盖率未达到 100%。目前出院后的电话随访工作由临床医生执行。5. 满意度评价：因临床护士数量欠缺，临床科室未配置 护工。仍有少部分生活护理依赖患者家属或家属自聘护工完 成。目前尚未组织第三方满意度调查。未进行医务人员满意 度调查。1. 管理组织方面：部分质量控制标准尚未全面系统培训 少部分科

9、室未完全落实对科室护理管理目标的监控，定期评 价分析未完全体现质量持续改进。2. 有效落实方面：危重患者护理常规、工作流程及应急 预案需进一步完善 ; 未专门针对危重患者护理常规的培训， 危重患者护理技术考核有待加强。3. 风险控制方面：主动报告护理不良事件的激励机制需 完善; 有少部分重点环节的应急预案未进行培训或演练。对 低年资护士培训不够。4. 护理文书质量：护理记录无电子信息系统。1. 领导重视方面：对年度计划予以审核， 使目标更具体，并加强对计划、方案落实情况的督查和追踪分析。并进行考2. 护士数量：为更好的服务于病人，向医院领导及人力 资源申请，增加临床一线护士及护理员与助理护士。

10、3. 人文环境方面：护士执业防护建立档案，不定期抽查 考核是否有追踪与评价。4. 仪器设备方面：制定仪器设备故障应急预案与流程， 并组织设备科对临床护士进行定期培训。主管部门不定期抽 查临床护士对常用仪器的使用方法及学习记录和定期维护 记录。5. 后勤保障：为保障患者安全，由主管领导与设备科沟 通，加强设备科定期下临床保养设备 ; 与药房主任沟通，晚 夜班及节假日值班人员安排到位，送药下病房服务照常落实。6. 信息系统：向院领导申请建立护理评估与护理记录等 电子系统。申请完善护理质量管理、排班等信息化管理。7. 护士薪酬：加强与护士的沟通，深入了解护士需求， 尽可能解决工作与生活上的困难。1.

11、 组织体系：全院开展各级护理人员岗位职责培训; 从11 月份开始每月调查临床护士对护理管理的满意度。2. 相关制度：组织召开护士长会，组织学习科内人员学 习护理常规 ; 对培训后的的制度的执行情况进行追踪督查和 评价。3. 科学设岗：与院领导商讨尽快落实各岗位职责及任职 条件等相关文件。4. 护士调配：向院领导及人力申请，尽快招聘临床一线 护士，使科室排班能结合任务工作量，并兼顾护士需求 ; 同 时组织学习紧急情况下人力资源调配预案，以后定期或不定 期演练。5. 培训与考核：向院领导申请，对部分专科护士外派学 习。并结合医院实际完善专科护士培训规划与使用制度、以 及在职护士考评制度，并督查落实

12、 ; 加强对各临床专科专科 护士培训的督导工作，并进行效果追踪。6. 护士调动积极性方面：向院领导申请增加晚夜班费用跟领导商讨，同时不断改进和完善护士绩效考核方案1. 落实责任制整体护理：逐步增加护理人力资源的配备， 进行科学合理排班，有效利用护理人力资源。加强对责任护 士全面履职及工作质量的督导 ; 加强对科室存在问题的改进 督导，加强沟通与辅导，提高认识和改进效果。2. 为患者提供健康指导方面：督导部分科室加强心理护 理，对低年资护士培训健康宣教方面知识; 护士长、护理部对责任护士为患者提供的健康指导进行抽查评价和指导，提 高护士健康指导的能力和效果。 3. 护理专业内涵建设：对 新入职护

13、士进行培训，重点学习感动服务。4. 深化优质护理服务模式：尽快在全院开展优质护理服务; 对出院患者电话回访率采取考核，监督医生能按时随访及健康指导服务。 同时加强对责任护士疾病健康知识的培训与考核。5. 满意度评价：向医院申请增加护理人员或增加一定数 量的护工，在个别科室尝试陪护定点探访的优质护理服务模 式，通过试点后全面推广 ; 定期征求病友对护理工作的意见 和建议，并积极采取改进措施。 （ 四） 持续改进护理质量1. 管理组织方面：对质量控制标准组织护士培训学习 护理部、科护士长加强对科室质量管理的督查与指导 ; 在实 践中不断完善质量标准和质量控制指标的监测。2. 有效落实方面：整理完善

14、危重患者工作流程及应急预 案 ; 并组织全院护士学习，同时加强危重患者护理技术考核。3. 风险控制方面：讨论完善主动报告护理不良事件的激 励机制及对护理不良事件的追踪整改、效果分析与评价 ; 对 相关制度与流程的执行情况加强督查 ; 召开全院护士学习重 点环节应急管理制度，并进行紧急意外情况的应急预案学习 与演练。4. 护理文书质量：向院领导及信息科申请，建立电子版 护理文书，以减轻护士书写负担 ; 更多的时间回归临床，为 患者提供护理服务。我院自 201x 年 x 月以“夯实基础护理，提供满意服务 为主题的“优质护理示范工程”正式启动后，我院积极响应 卫生部及省、市、县卫生局的号召，积极推进

15、优质护理服务 工作的开展，致力于不断能提高护理质量和管理水平，在院 领导大力支持下，在全体护理同仁的努力下，使我院护理工 作得到深化改革，从一个试点病房逐渐扩展到各个科室，并始终坚持以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任 制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平的宗旨，现 将我院优质护理工作自评报告如下：我院是国家“二级甲等”综合性医院，医院实际开放病 床 180 张，共有卫生技术人员 340 人：其中注册护士共 152 人，医师 124 人。1、医院领导重视，由主管院长担任组长，并由院长牵 头召开示范工程的动员大会，院长、书记、主管护理副院长 出席并做动员讲话，使全体护理人员以积极勇

16、敢的态度、严 肃认真的工作迎接工作的新挑战，做到人人知晓活动目标和 具体内容，各个带头参与活动。2、制定并及时修订优质护理服务活动实施方案，修订 护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标 准，实现科学护理管理。进一步贯彻落实护士条例 ，认 真贯彻执行卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 、 住院患者基础护理项目 、基础护理服务工作规范 和常 用临床护理技术服务规范的要求，切实加强护理管理，规 范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。3、以中医院护理标准指南，提升管理工作。我院根据 各科室常见病、多发病的特点，充分发挥中医中药特色，开 展中医护理技术操作。各科室根据科室病种，开展了中

17、药熏 蒸、中药灌肠、中药雾化吸入、耳穴、艾条灸、毫针、拔火 罐、牵引、穴位按摩中医特色护理项目，深受患者青睐。在 开展原有中医护理技术操作项目的同时，新开展一些如刮痧、 穴位贴敷疗法、中药涂擦疗法等中医护理技术操作项目，注 重中医药技术在护理工作中的应用。按照中医护理常规、 技术操作规程等要求，积极开展辨证施护和中医特色专科 护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导，制定了护士 考核标准，完善了护理缺陷上报制度等，使护理工作做到有 章可寻，有据可依。4、护理部每月进行检查工作一次 ; 病人满意度调查每月 一次，都达到了规范所要求的标准。也真正地通过这些活动 使护理问题得到了及时发现，及时整改，

18、使各项护理工作逐 步规范化，标准化，护理质量有了较大的提升，确保了我院 护理安全无事故，重度缺陷为零。5、坚持以病人为中心的人性化护理，提升服务工作。 优化就诊流程，为病人提供优质护理，更对科室的护士进行 人性化管理， 促进医、 患、护之间的融洽。 加强了护患沟通， 尽量给病员创造舒适方便的环境。要求每个班次接收的新病 员当班护士都要向病员做自我介绍，医生、责任护士、病区 环境、作息时间、相关检查等。6、为了认真贯彻落实省卫生厅关于开展优质护理服务， 给病人提供更优质的护理服务，减少病房护士从事非护理工 作，结合我院实际，制定了优质护理服务后勤职能部门分工 及工作措施，减少病房护士从事非护理工

19、作，真正做到把时 间还给护士，把护士还给病人。7、合理配置护理人员，注重护士队伍建设，扩增临床 一线护士队伍数量， 现病房护士与病床之比达 1: ，护士离职 率8 、执行护理副院长领导下的护理部主任护士长二级行政管理体系。建立了护理管理人才库，对管理人才库成 员有计划的进行培养和提拔，加强护理管理梯队建设，建立 了护理管理队伍建设的长效机制。科学设置护理岗位，合理 配置并弹性调配护士人力，建立护士岗位责任制，明确各护 理岗位的岗位职责和标准。9、护理部每个月召开护士长会，研究推进优质护理服务存在的问题，并制定切实可行的工作措施。10、执行多劳多得，优绩优酬的护理绩效考核方案，每 年护士节开展优

20、质护理服务评比，每科室评出“患者最满意 护士”一名，医院奖励 300 元，增加护士夜班费，很大程度 都调动了护士工作的积极性。11、简化护理记录书写，护士能够根据患者病情变化的 主要问题进行记录，护士书写负担明显减轻。能更多时间的 回归临床，服务于患者12、全面实施护理人员分层培训、专科培训、岗前培训 及考核，强化临床专科能力建设，不断夯实护理人员的基本 功。护理部根据 XX 年护理人员培养计划按照相关规定选派 人员参加省内外各种学术会议学习与交流。安排的外出培训、 学习，内容必须与护理有关，能反映专科新进展，提高专科 护理水平和能力，由护士长上报，护理部审核同意后方可外 出进修学习。对选送出去培训的人员必须在本科室或护理部 专题报告会上进行汇报，保证 1 人培训多人受益的目的。1、后勤保障：设备科定期下临床保养设备落实不到位 各种仪器使用培训不及时，药房主动为住院病人送大补液到 病区等服务落实欠佳。2、由于文化素质的差异，多数农村患者不习惯护士的 治疗以外的服务项目，给优质护理带来困难。护理人员积极 进取的精神还未充分调动起来，经常是被动地去做。3、护理人员护理人员短缺，尤其是无专职中医护理人 员