弥散血管内凝血(1)ppt课件

1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation Waterhouse-Friderichsen syndrome凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡内源性凝血系统内源性凝血系统因子激活方式：接触激活：凝血因子与外表带负电荷物质接触而激活 胶原、基底膜、免疫复合物等酶性激活：因子在可溶性蛋白水解酶作用下被激活，并水解出分子量不同的活性片段f (激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶等外源性凝血系统：外源性凝血系统： 主要作用主要作用 组织损伤可释放出组织因子组织损伤可释放出组织因子 因子，组织因子，组织因子在因子在Ca2+的协助下于血浆中的凝血

2、因子的协助下于血浆中的凝血因子结合，结合，构成复合物构成复合物a- ,并进一步激活凝血因子并进一步激活凝血因子，启动，启动外源性凝血系统。外源性凝血系统。 外源性凝血系统：外源性凝血系统： 主要作用主要作用组织因子组织因子tissue factor, TF 为跨膜糖蛋白为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂活性部位为磷脂,是是因子因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达达 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达皮细胞在病理情况下才表达TF。 组织损伤、感染等可使组织因子合成和组织损伤、感染等可使组织因子合成和

3、释放释放 血液中存在组织因子途径抑制物血液中存在组织因子途径抑制物 TFPI 组织因子的活性 组 织 组织因子活性/mg 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa 2+a-Ca 2+-血小板磷脂血小板磷脂a- Ca 2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子 Ca 2+- Ca 2+血小板磷脂血小板磷脂外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca 2+Ca 2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa 2+血液凝固过程

4、血液凝固过程抗凝系统抗凝系统 血液中的抗凝要素：ATIII、蛋白C、TFPI 完好的血管壁 正常的血流速度 健全的单核吞噬细胞系统抗凝血酶抗凝血酶III antithrombin III, ATIII为单链糖蛋白为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞外表的肝素样物质构成复合物，灭活凝血酶与内皮细胞外表的肝素样物质构成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合肝素可加强这种结合,使灭活速度加大使灭活速度加大2000倍。倍。蛋白质蛋白质C系统系统蛋白质蛋白质C Protein C， PC： 肝合成抗凝作用：抗凝作用：1灭活凝血因子灭活凝血因子a、a等等2抑制凝血酶原

5、激活物构成抑制凝血酶原激活物构成3促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放， 纤溶酶原激活物抑制物灭活纤溶酶原激活物抑制物灭活组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白tissue factor pathway inhibitor ，TFPI作用过程作用过程TFPI结合结合a TFPI/a与与a/TF结合结合抑制抑制a/TF活性活性纤溶系统 纤溶酶原激活物PA 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶原激活物抑制物PAI血液血管内血管外正常异常凝固止血不凝循环凝固血栓性疾病DIC不凝血友病出血耗费性凝血妨碍血液凝固和不凝的双向性质血液凝固和不凝的双向性质

6、 Microthrombus (myocardium)Microthrombus (liver)DIC的概念的概念病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶促凝物质入血、凝血酶微循环内广泛微血栓构成微循环内广泛微血栓构成凝血因子、血小板耗费，继发纤溶凝血因子、血小板耗费，继发纤溶出血出血休克休克器官功能妨碍器官功能妨碍溶血性贫血溶血性贫血凝血凝血功能功能失常失常 DIC: 在某些致病要素作用下在某些致病要素作用下,由于凝血因由于凝血因子和血小板被活化子和血小板被活化,大量促凝物质入血大量促凝物质入血, 微血微血管内有广泛的微血栓构成管内有广泛的微血栓构成,而引发的以凝

7、血功而引发的以凝血功能妨碍为主要特征的全身性病理过程。能妨碍为主要特征的全身性病理过程。 DIC 属于一种严重的血液系统紊乱综合征，属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。简单回想：简单回想：DICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程一、一、DICDIC的缘由和发病机制的缘由和发病机制DIC的发病机制 外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 血细胞大量破坏，血小板激活 其它促凝物质入血一一 、外源性凝血系统激活、外源性凝血系统激活严重组织损伤外科大手术严重创伤产科不测恶性肿瘤本质脏器坏死组织因子释放入血TF-Ca2+-VII凝

8、血酶+二二 、内源性凝血系统激活、内源性凝血系统激活细菌、病毒、螺旋体继续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素血管内皮细胞损伤胶原暴露+TF释放外外激肽释放酶内内三三 、血细胞破坏、血细胞破坏单核中性粒细胞单核中性粒细胞内毒素、IL-1、TNFTF急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病放疗化疗红细胞破坏红细胞破坏ADP激活血小板膜磷脂浓缩局限凝血因子膜磷脂浓缩局限凝血因子凝血酶生成凝血酶生成血细胞破坏血细胞破坏血小板激活四四 、其他促凝物质入血、其他促凝物质入血胰蛋白酶胰蛋白酶+凝血酶蛇毒蛇毒斑蝰蛇毒+V因子锯磷蝰蛇毒+凝血酶DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不时放大二、DIC的发生、开

9、展的影响要素 单核吞噬细胞系统功能妨碍 肝功能妨碍 血液高凝形状 微循环妨碍一、单核吞噬细胞系统功能受损一、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损去除促凝物质及毒物功能易发生DIC二、肝功能严重妨碍二、肝功能严重妨碍肝功能严重妨碍凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死TF释放DIC已激活凝血因子灭活缺乏三、血液高凝形状三、血液高凝形状妊娠妊娠 促凝物质促凝物质，抗凝物质，抗凝物质，PAI 酸中毒酸中毒pH 凝血因子活性凝血因子活性肝素抗凝活性肝素抗凝活性血小板聚集性血小板聚集性高凝高凝损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞DIC四、微循环妨碍四、微循环妨碍休克休克血液淤滞血

10、液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤酸中毒内皮损伤低血容量低血容量肝肾功能妨碍肝肾功能妨碍DIC三、三、DIC的分期和分型的分期和分型一、一、DICDIC的分期的分期高凝期高凝期凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态血液高凝状态继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期纤溶系统活泼纤溶系统活泼纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP形成形成出血明显出血明显急性型 发病急，数小时或1-2天,促凝代偿, 以休克和出血为主，见于严重感染、 严重创伤等亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期 表现器官妨碍二、二、DICDIC的

11、分型的分型按临床经过：按临床经过：失代偿型 常见于急性DIC。凝血因子和血小板的耗费 超越了合成，患者出现明显的出血和休克。 代偿型 常见于轻度的DIC。凝血因子和血小板的 耗费与合成根本平衡，无明显出血景象。过度代偿型 见于慢性DIC。凝血因子和血小板的 代偿 迅速甚至超越耗费，出血和栓塞不明显。二、二、DICDIC的分型的分型按机体代偿：按机体代偿：四、DIC的主要临床表现 出血 休克 器官功能妨碍 微血管病性溶血性贫血一、出血一、出血出血出血凝血物质耗费而减少继发性纤溶亢进FDP的构成代偿缺乏凝血、激肽系统的激活内皮细胞激活损伤释放PA富含PA的器官缺血坏死纤溶酶FXFY+FDFD+FE

12、FDPFbnFbg FDP在DIC诊断中的意义二、休克二、休克广泛微血栓构成广泛微血栓构成回心血量严重缺乏回心血量严重缺乏广泛出血广泛出血有效循环有效循环血量血量心肌受损心肌受损心功能妨碍心功能妨碍心输出量心输出量激肽扩血管激肽扩血管C3a、C5a促组胺释放促组胺释放外周阻力外周阻力FDP加重了微血管扩张及通透性升高加重了微血管扩张及通透性升高休休克克三、器官功能妨碍三、器官功能妨碍DIC微血栓构成器官缺血肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肝：黄疸：肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血肾上腺：华佛综合征垂体：席汉综合征神经系统：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome四、微血管病性溶血性贫血四、微血管病性溶血性贫血microangiopathic hemolytic anemiaDIC外周血出现裂体细胞1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞 挂在其上血流冲击破裂2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外 组织破裂3.红细胞本身要素如变形性降低等微血管病性溶血性贫血微血管病性