食管手术意外损伤

1、 有文献介绍, 主动脉出血可用无损伤钳钳夹血管壁后进行修补, 也可在常温下临时阻断主动脉5-6分钟, 快速将破口修补。但对于高龄、动脉硬化严重者应相当慎重。 正确游离食管肿瘤与气管间的粘连, 是食管癌手术中预防气管损伤的关键。对粘连较重者, 防止气管膜部过度牵拉成角, 并采用直视下锐性分离, 大多可顺利切除肿瘤而避免气管损伤。 对术前食道钡餐造影发现食管前壁有溃疡性龛影, 肿瘤软组织肿块压迫气管者, 常提示肿瘤已外侵气管膜部, 应作纤维支气管镜检查, 并对其检查结果进行评估。 a. 若肿瘤侵袭性紧密外压气管、支气管，膜部膨隆, 隆突增宽, 管腔狭窄, 但粘膜纹理尚正常者, 术中解剖游离肿瘤时应

2、以锐性解剖为主, 气管、食管之间尚有间隙, 多数病例尚可根治。 b. 肿瘤侵入气管、支气管, 尚未穿透粘膜, 局部粘膜红润、肿胀, 红白相间, 粗糙糜烂或凹凸不平, 说明肿瘤已明显侵入气管, 术中应仔细判定气管、支气管受侵部位, 清楚辨认解剖, 仔细手术操作, 尽量采用锐性解剖, 避免钝性游离。 c. 若肿瘤侵犯并穿透气管、支气管壁, 粘膜破碎, 肿块呈结节样新生物突入腔内或部分堵塞气管、支气管腔, 或肿瘤溃破穿透, 可见气管 食管瘘口, 则说明肿瘤已侵犯气管壁全层, 应避免开胸而选其他方法治疗。 左胸入路术中发现食管肿瘤外侵明显,可能损伤气管时应及时切断1 2 对肋间血管, 翻起主动脉弓,

3、改善暴露, 在直视下仔细解剖, 避免损伤气管膜部。 术前已明确肿瘤有轻度外侵气管膜部时,则应采用右侧入路剖胸, 以减少误伤气管膜部的可能性。损伤原因损伤原因 (一) 胸导管局部解剖及组织结构的特殊性。胸导管于第五胸椎处渐由右转移向左侧,斜经主动脉和食管后方达脊柱左前方,有重要脏器伴其左右,解剖结构复杂,视野不够清楚,加之癌组织常侵犯周围组织,手术时易遭损伤;胸导管管壁呈半透明状,管径小(25mm) ,与周围组织极易混淆。 (二) 术者警惕性不高,忽略了胸导管的解剖特性和损伤的可能性。有时癌组织外侵浸润胸导管,误认为纤维索,切断后不予结扎。操作不够仔细也是可能的原因之一。 (三) 切口选择不当。

4、中上段食管癌,选择左胸径路,在分离主动脉后方食管时无法在直视下操作,手法上钝性分离较多,而此处胸导管恰由脊柱右前方移向左侧,损伤机会加大。 食管癌根治术中因脾脏损伤出血或者脾脏解剖学结构变异等因素导致意外切除的发生率较低。但对食管手术中的脾意外损伤仍要提高警惕。 全身麻醉时肌肉松弛效果差,加上切口过小、脾周围有粘连及上腹部手术后粘连、肥胖等因素,腹腔显露不清使手术操作困难,强力牵拉胃致脾损伤。 术中使用拉钩不当引起脾损伤。 游离胃时,分离胃短血管及胃脾韧带,胃与脾粘连或胃短血管过短,脾靠近胃壁而不慎损伤脾。 因肿瘤阻塞,胃肠减压管不能插入胃内,致术中胃内积气、积液,胃高度膨胀,解剖结构显露不清

5、而误伤脾。 下段食管癌及贲门癌常有脾门或脾血管旁淋巴结肿大,脾静脉壁结构较薄且脆弱,清扫该处淋巴结时不慎损伤脾。 脾脏的解剖变异主要是动脉的变异, 如胃左动脉发自脾动脉, 术中处理胃左动脉时损伤脾血管导致脾切除。 麻醉效果要好,以求达到腹肌松弛、内脏层次显露清楚。注意有效隔离与手术无关的脏器,避免强行牵拉 助手使用拉钩拉脾时用力要适当,角度要合理。 游离胃分离切断胃短血管及胃脾韧带时,如遇到胃短血管较短或胃与脾紧密粘连,操作时要仔细,认清解剖关系,尽量靠近胃壁处理胃短血管。 术中胃管未进入胃内时,胃可因积气、积液而高度膨胀,影响手术操作,此时可用大号针头插入胃腔,连接吸引器吸净胃内容物,减轻胃

6、膨胀,以利手术顺利进行。 当清理脾门或脾血管旁肿大的淋巴结时,应首先认清淋巴结与脾静脉的关系及是否有粘连固定。清除淋巴结采用钝性与锐性分离相结合的方法,细心从血管壁上剥下淋巴结。如果肿大的淋巴结与脾门粘连固定,剥离困难,即使强行剥离亦达不到清扫之目的,可考虑行脾切除。 熟悉脾脏及其毗邻器官的解剖结构, 对可能发生的解剖变异应有充分的准备。 国内文献报道经右胸三切口手术中喉返神经的损伤率为2. 2%11. 2%。 由于喉返神经的走行范围与颈段和胸上段食管关系密切,故肿瘤侵犯及术中操作时均可损伤喉返神经。 高位食管癌和颈部吻合术是喉返神经损伤的主要因素。喉返神经的解剖特点喉返神经的解剖特点 喉返神

7、经自迷走神经进入胸腔后发出,行程较长,位置变异较多,左侧绕主动脉弓之下,右侧绕锁骨下动脉下后,左侧较右侧行径长。左喉返神经沿气管食管沟垂直上行,而右侧由外斜行向上。 文献报道左、右侧喉返神经在气管、食管沟间者仅占37 % 。神经可在沟的前方,离气管的距离可远至1cm 左右。 右侧喉返神经的起始段较左侧的稍偏外侧,且有时经过甲状腺下动脉分支间或有较早分支夹持动脉的情况;而左侧喉返神经位置较固定,行于甲状腺下极后方的比例较多,故颈段食管重建时左侧吻合较右侧相对安全。 术中容易损伤喉返神经的位置常在主动脉弓附近、颈部气管食管沟和甲状腺下动脉附近,右侧喉返神经的走行偏离气管食管沟,在游离颈段食管时更易

8、损伤右侧喉返神经。 因此,在右侧颈部进行吻合时更应小心,防止损伤喉返神经。颈段食管手术中防护喉返神经损伤的注意事项 一、为避免术中损伤喉返神经,术者首先要熟悉喉返神经的解剖,术前常规行间接喉镜或纤维喉镜检查,明确有无声带麻痹。游离食管全长、分离瘤体及清扫气管食管沟淋巴结等步骤时均应提高警惕,避免伤及喉返神经。 二、有报道证实电凝和钳夹对神经功能的影响最为显著,结扎和牵拉的影响相对较小。因此，术中尽量避免对神经的电凝和钳夹。 三、暴露颈段食管时,应充分显露甲状腺,避免用力牵拉甲状腺,结扎甲状腺下动脉时应远离喉返神经。甲状腺下动脉在甲状腺中下1/ 3 处与喉返神经关系密切,该部位软组织疏松,易暴露

9、喉返神经。 四、解剖喉返神经时,尽量避免使用钝性剥离,与神经走行平行方向分离,显露神经即可,解剖时做到细心、准确、清楚,如遇出血,可暂时压迫止血,切不可盲目钳夹或用电刀电凝止血。 五、游离胸腔入口以上食管时,沿甲状腺外侧与颈动脉鞘之间进入,手指紧贴食管外膜或肿瘤周围间隙钝性游离,在喉返神经后外侧分离,自颈部切口向食管后外方打一通道。 六、游离胸段食管时,自主动脉弓水平以上,手指应紧贴食管,跨过喉返神经后方,沿椎前筋膜向内侧分开食管周围疏松组织,遇到纤维条状物尽量不要切断,逐步扩大此通道,将食管、胃底自通道从颈部切口拉出。 七、食管从颈部切口拉出时不可过度牵拉,对病变较长、位置较高、外侵严重的肿

10、瘤或狭窄,游离食管时,要轻柔牵拉。 八、拔脱食管、上提内脏器官及颈部行吻合时,应注意气管食管沟、甲状腺下极周围、主动脉弓水平及胸廓上口等危险区域,应辨清喉返神经的位置,避免盲目操作缝合。 九、主动脉弓下、气管食管沟、颈深淋巴结及上纵隔淋巴结是中上段食管癌的易转移部位。清扫气管食管沟处、颈深部、主动脉弓下和最上纵隔等危险部位淋巴结时, 可考虑行淋巴结包膜下摘除术。 先沿甲状腺外缘向后解剖至椎前筋膜, 此时先别忙于分离颈段食管, 用右手食指经胸顶部沿食管后壁向上钝性分离, 至颈段食管外侧穿破与颈部会师, 然后将套在胸段食管上的导尿管经食管后方送至颈部, 牵拉导尿管, 将食管拉向侧方, 再紧贴食管向

11、上分离, 这样就可自然避开喉返神经。 食管癌、贲门癌切除术中经膈肌切口在腹腔进行的步骤,操作处理不当可引起胰腺损伤,导致术后急性胰腺炎或胰瘘等并发症。 当手术涉及胰腺自身时,胰瘘发生率可高达15 %20 %防止或减少胰腺损伤并发症的关键是熟悉解剖、操作仔细。 (1) iii 期贲门癌肿瘤大于3cm、浸润浆膜层并与胰体尾被膜粘连或穿透浸润到胰腺时,剥离粘连或作部分胰体胰尾切除应避免电灼和搔刮,以防损伤胰管;胰腺创面或残端出血点应结扎或缝扎,创面宜用可吸收无损伤细线作距创缘0. 5cm 且通过底部的严密缝合,结扎前用干纱布蘸净创面的渗血、渗液,再喷一层医用ob 生物胶并覆盖网膜组织。缝线的针眼也用少许ob 胶封闭。 (2) 术中游离胃体若需松解十二指肠球部时应警惕胰头部副胰管和胰腺血管的损伤;十二指肠不应翻入过多,避免阻塞副胰管开口。 (3)凡手术涉及到胰腺,关膈肌前应常规于胰腺被膜切开处或胰床区留置引流管,术后每天引流量少于310ml 后可考